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Protocole de soins intensifs pour le sepsis guidé par échocardiographie dans la cirrhose et l'insuffisance hépatique (ECLIPSE-I)

13 décembre 2025 mis à jour par: Madhumita Premkumar, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh

Échocardiographie au point de service (POCUS) guidant la réanimation versus thérapie conventionnelle dirigée par objectifs dans la prise en charge de la cirrhose avec sepsis sévère ou choc septique : un essai contrôlé randomisé

  • L'échocardiographie au point de service est utilisée pour guider la réanimation du choc septique chez les patients atteints de sepsis sévère dans l'unité de soins intensifs (USI), mais sans preuve systématique d'efficacité chez les patients critiques atteints de cirrhose et de sepsis sévère.
  • En raison de l'hypertension portale, ces patients présentent une circulation hyperdynamique, une perméabilité capillaire accrue, une vasodilatation artériolaire splanchnique, un volume sanguin circulant effectif réduit et peuvent avoir une cardiomyopathie cirrhotique latente (CCM).
  • Par conséquent, l'évaluation du statut volémique et de la réserve cardiaque en utilisant la pression veineuse centrale conventionnelle (PVC) ou la pression artérielle moyenne (PAM) reste difficile.

Nouveauté :

  • Dans deux essais récents, le rôle de l'albumine à 5 % contre Plasmalyte™ (étude FRISC) (1) et de l'albumine à 20 % contre Plasmalyte™ (étude ALPS) (2) a été rapporté comme principal liquide de réanimation. Aucun essai n'a montré un bénéfice clair de survie à long terme de l'albumine par rapport à une solution saline équilibrée (SSE). En fait, l'essai ALPS a rapporté qu'il y avait un risque accru d'œdème pulmonaire avec l'utilisation d'albumine à 20 % comme liquide de réanimation.
  • Une limitation majeure de ces données d'essai est que l'accent est mis sur le choix du liquide plutôt que sur les objectifs hémodynamiques de la réanimation, entraînant une administration de liquide protocolisée excessive.
  • Cela peut entraîner un œdème pulmonaire lié à l'albumine et précipiter une insuffisance cardiaque manifeste chez les patients atteints de CCM silencieuse.
  • La réanimation liquidienne basée sur l'échocardiographie au point de service peut prévenir l'œdème pulmonaire et par conséquent l'insuffisance respiratoire, tout en assurant la perfusion rénale et tissulaire.
  • Il n'est pas clair si le choix du liquide ou les objectifs appropriés de réanimation entraînent le bénéfice de survie dans la prise en charge en soins intensifs de la cirrhose avec sepsis sévère.

Objectifs :

  • Les investigateurs mèneront un essai contrôlé randomisé de faisabilité basé en USI comparant deux mesures de réanimation : la réanimation du choc septique guidée par échocardiographie (ECHO) contre une thérapie liquidienne guidée par objectifs modifiée (GDT) recommandée par les directives sur le sepsis qui utilisent des liquides protocolisés.
  • L'étude validera le rôle des paramètres d'échocardiographie au point de service comme outils d'évaluation volémique (index cardiaque, index de résistance vasculaire systémique) pour déterminer les points finaux de la réanimation liquidielle et le besoin de vasopresseurs.
  • Enfin, l'étude vise à déterminer la présence de CCM dans cette population et son impact sur les résultats cliniques.

Méthodes : L'échocardiographie au point de service sera réalisée dans l'heure suivant l'admission à l'USI hépatique et à 24h, 48h et 72h chez les patients atteints de cirrhose avec une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou une pression artérielle moyenne < 65 mmHg. La cible de réanimation est le maintien d'une PAM ≥ 65 mmHg avec l'utilisation de liquides et/ou de vasopresseurs. Les données cliniques, les biomarqueurs cardiaques et les données de survie basées sur les liquides de réanimation seront collectées prospectivement. La CCM sera définie selon les critères du Consortium CCM (2020).

Résultat attendu.

Les questions clés à résoudre dans la réanimation des patients gravement malades atteints de cirrhose et d'hypotension induite par le sepsis sont :

  1. Quelle devrait être la meilleure méthode pour assurer une réanimation liquidielle adéquate, c'est-à-dire un protocole de réanimation liquidielle ?
  2. Quel paramètre clinique mesurable peut être utilisé pour déterminer l'adéquation de la réanimation liquidielle et comme prédicteur des résultats de mortalité à 7 et 28 jours ?
  3. Si la réanimation liquidielle précoce se traduit par de meilleurs résultats cliniques en réduisant la durée du séjour hospitalier et en unité de soins intensifs (USI), la prévention de l'insuffisance rénale aiguë et la prévention du sepsis secondaire ?

Aperçu de l'étude

Statut

Recrutement

Les conditions

Intervention / Traitement

Description détaillée

  • Les patients atteints de cirrhose nécessitant des soins intensifs pour une septicémie sévère présentent un risque de mortalité élevé en raison d'une hémodynamique altérée avec un volume artériel effectif réduit, une hypertension portale, la présence d'ascite et le risque de complications telles que l'hémorragie variqueuse aiguë (HVA), l'insuffisance rénale aiguë (IRA) et l'insuffisance circulatoire (3-5). Les principes principaux de la prise en charge de la septicémie sévère incluent la reconnaissance précoce, le contrôle de la source de l'infection, l'administration appropriée et rapide d'agents antimicrobiens, et la réanimation avec des liquides intraveineux +/- des médicaments vasoactifs, si nécessaire (6).
  • En raison de l'hypertension portale, ces patients présentent une circulation hyperdynamique, une perméabilité capillaire accrue, une vasodilatation artériolaire splanchnique et peuvent avoir une cardiomyopathie cirrhotique latente (CCM) (7). Par conséquent, l'évaluation du statut volémique et de la réserve cardiaque à l'aide de la pression veineuse centrale (PVC) conventionnelle ou de la pression artérielle moyenne (PAM) reste difficile (8). Bien que la dynamique de la veine cave inférieure (VCI) et l'indice de collapsibilité de la VCI soient raisonnablement précis pour les patients ventilés, leur utilisation chez les sujets respirant spontanément ou ceux avec une ascite tendue n'est pas définie (9). Même des mesures comme l'élévation passive des jambes et la manœuvre de Valsalva sont difficiles à réaliser chez les patients cirrhotiques avec ascite tendue.
  • La thérapie dirigée par objectifs précoces (EGDT) a amélioré les résultats dans un essai randomisé chez des patients atteints de septicémie sévère (10). Par la suite, l'EGDT a été intégrée dans le bundle de réanimation de 6 heures des directives de la campagne Surviving Sepsis, mais n'a pas intégré les patients atteints de cirrhose (11-13). Suite aux premiers essais EGDT, les études se sont concentrées sur le choix du liquide de réanimation, c'est-à-dire l'albumine versus le sérum physiologique ou une solution saline équilibrée (BSS), les préoccupations concernant les risques potentiels de surcharge volémique et d'œdème pulmonaire et le manque de généralisabilité dans les essais ultérieurs ont montré qu'il n'y avait pas de bénéfice de survie associé à un protocole de liquide agressif (14, 15). Dans l'étude ALBIOS, 1818 patients atteints de septicémie sévère ou de choc septique ont été randomisés pour recevoir soit 300 ml d'albumine à 20 % plus un cristalloïde, soit un cristalloïde seul initialement pour atteindre les objectifs EGDT. Cependant, aucun bénéfice de mortalité n'a été démontré à 29 ou 90 jours (16).
  • L'albumine intraveineuse améliore le volume circulatoire effectif en améliorant la pression oncotique plasmatique et augmente le volume sanguin total, ce qui en fait le « liquide de choix » apparent pour la réanimation dans la cirrhose. L'albumine à 5 % augmente le volume plasmatique de 80 % du volume administré, l'albumine à 20 % de 210 % et l'albumine à 25 % de 260 %, ce qui devrait rester dans le compartiment intravasculaire plus longtemps que les solutions salines équilibrées ou le sérum physiologique (17). Dans deux essais récents, le rôle de l'albumine à 5 % contre le PlasmalyteTM (étude FRISC) (1) et de l'albumine à 20 % contre le PlasmalyteTM (étude ALPS) (2) a été rapporté comme liquide de réanimation primaire. Aucun essai n'a montré un bénéfice de survie à long terme clair de l'albumine par rapport à la BSS.
  • L'échographie au point d'intervention (POCUS), y compris l'échographie cardiaque, est utilisée pour évaluer le statut volémique et les paramètres hémodynamiques comme le débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique, la contractilité cardiaque et la pression artérielle pulmonaire, ce qui aide au diagnostic précoce et précis de l'insuffisance cardiaque, de la cardiomyopathie cirrhotique, de l'hypertension porto-pulmonaire, du syndrome hépatopulmonaire, de l'arythmie, de l'embolie pulmonaire et de la cardiopathie ischémique. Cela aide à déterminer la quantité idéale de liquides et de vasopresseurs dans la réanimation des patients atteints de cirrhose.

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Estimé)

140

Phase

  • N'est pas applicable

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Coordonnées de l'étude

Lieux d'étude

  • Inde
      • Chandigarh, Inde, 160012
        • Recrutement
        • PGIMER Chandigarh

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

  • Adulte
  • Adulte plus âgé

Accepte les volontaires sains

Non

La description

Critères d'inclusion :

  1. Patient gravement malade avec une cirrhose de toute étiologie
  2. Hypotension liée à une sepsis (PAM <65 mmHg ou PAS <90 mmHg)
  3. Âge de 18 à 65 ans -

Critères d'exclusion :

  1. Déjà sous vasopresseurs/inotropes
  2. Maladie cardiopulmonaire préexistante grave comme l'hypertension portopulmonaire (HPP), une maladie coronarienne connue, une cardiopathie congénitale ou valvulaire, des valves cardiaques prothétiques, une cardiomyopathie dilatée ou restrictive.
  3. Fenêtre pariétale médiocre due à un épanchement pleural gauche, un pneumothorax gauche, des espaces intercostaux étroits qui limitent la réalisation d'une échographie ciblée (POCUS).
  4. Saignement actif comme un saignement variqueux
  5. Accidents cérébrovasculaires
  6. Maladie rénale chronique - Insuffisance rénale terminale (IRT) / patient sous traitement de suppléance rénale
  7. Admission en USI suite à une transplantation hépatique, des brûlures, une chirurgie cardiaque
  8. Shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) antérieur,
  9. Carcinome hépatocellulaire
  10. Femmes enceintes ou allaitantes
  11. Consentement éclairé refusé par le patient ou les accompagnants
  12. Infection active à la COVID-19

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Traitement
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Aucun (étiquette ouverte)

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Expérimental: Bras ECHO
Autres noms : Échocardiographie au point de soins, POCUS Description : • Les patients en choc septique avec une PAM< 65 mmHg, un diamètre de VCI <18 mm et un IVCCI≥40% chez les patients respirant spontanément seront considérés comme en état de déplétion volémique et recevront un test de remplissage avec 250 à 500 ml de solution saline équilibrée. Ceux dont l'indice cardiaque augmente de 15% continueront à recevoir des bolus liquidiens avec BSS et une albuminémie à 5% sera débutée comme réanimation continue dans l'heure, ce qui est un liquide standard de choix chez les patients cirrhotiques peu après l'administration du bolus BSS. Les liquides seront administrés selon une POCUS périodique avec des objectifs d'échocardiographie, des indices de VCI, de VJI, du delta de l'intégrale temps-vitesse, et le maintien d'une PAM>65 mmHg. Dans le bras d'intervention (ECHO), nous proposons une stratégie de réanimation liquidienne dynamique basée sur des objectifs échocardiographiques.
Test diagnostique: Échographie ciblée au point d'intervention
  • Dans le bras Intervention (ECHO), nous proposons une réanimation liquidienne basée sur des objectifs échocardiographiques. Cela intègre l'évaluation liquidienne basée sur l'échographie clinique (POCUS) et la dysfonction myocardique basée sur l'échocardiographie (index cardiaque, contractilité myocardique, volume d'éjection systolique) et la vasodilatation systémique liée à l'hypertension portale accentuée par le sepsis (index de résistance vasculaire systémique ou SVRI).
  • La VTI (Velocity Time Integral) en POCUS et l'index de volume d'éjection systolique seront utilisés pour déterminer la réponse liquidienne.
  • Si l'index cardiaque augmente de 15 % après l'administration d'un bolus liquidien (c.-à-d. 250-500 ml de BSS en 15 min), on peut définir la présence d'une « réponse liquidienne ».
  • L'atteinte de la clairance du lactate, d'une PAM cible > 65 mmHg et d'une ScVO₂ > 70 % reste similaire à la stratégie à objectif fixe.

Le principal liquide de réanimation dans ce bras reste l'albumine à 5 %. La perfusion d'albumine sera titrée sur la base de l'échographie pulmonaire.
Comparateur actif: Thérapie conventionnelle dirigée vers un object. (CGDT)
La stratégie de cible fixe : des bolus de liquide seraient administrés jusqu'à ce qu'une pression veineuse centrale (PVC) de 8-10 mmHg soit atteinte. Jusqu'à ce que la ligne centrale soit placée, l'indice de choc (fréquence cardiaque/pression artérielle systolique) sera utilisé à la place des indices PVC et VCI. Ainsi, des liquides (500 ml de solution saline équilibrée suivis de 5% d'albumine) seront administrés pour un indice de choc ≥1 et jusqu'à ce que la PVC soit placée. • Lorsque l'objectif de PVC est atteint, des vasopresseurs seront démarrés pour cibler une PAM ≥ 65 mmHg. Une fois la cible de PAM atteinte, une ScVO2 ≥70% et une clairance du lactate >10% seront ciblées. • Si la ScVO2 est <70% et la clairance du lactate est <10%, la noradrénaline sera démarrée et titrée à la hausse. Augmentez-la jusqu'à une dose maximale. • Le deuxième choix d'agent presseur sera la vasopressine. • Ainsi. Le groupe CGDT cible la PVC, la PAM, suivies d'une ScVO2 ≥70% et d'une clairance du lactate.
Test diagnostique: Stratégie de Réanimation Fixe basée sur la PAM Cible

• Des bolus de liquides seraient administrés jusqu'à ce qu'une Pvc de 8-10 mmHg soit atteinte et que le diamètre de la VCI soit compris entre 1,8 et 2 cm avec une collapsibilité de 20 à 30 %.

Jusqu'à ce que la ligne centrale soit placée, l'indice de choc (fréquence cardiaque / pression artérielle systolique) sera utilisé à la place de la Pvc. Ainsi, des liquides (500 ml de cristalloïde suivi d'albumine à 5 %) seront administrés pour un indice de choc ≥1 et jusqu'à ce que la Pvc soit placée.

  • Lorsque l'objectif de Pvc est atteint, des vasopresseurs seront démarrés pour cibler une PAM ≥ 65 mmHg. Une fois la cible de PAM atteinte, une SvO2 ≥ 70 % et une clairance du lactate > 10 % seront visées.
  • Si la SvO2 est < 70 % et que la clairance du lactate est < 10 %, la noradrénaline sera démarrée et titrée à la hausse jusqu'à une dose maximale.
  • Le deuxième choix d'agent vasopresseur sera la vasopressine.
  • Ainsi, le groupe CGDT vise la Pvc, une PAM > 65 mmHg, suivie d'une SvO2 ≥ 70 % et d'une clairance du lactate de manière progressive.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Réduction du volume de liquide de réanimation nécessaire pour obtenir la réversion du choc avec l'échographie au point d'intervention (POCUS) par rapport à la thérapie conventionnelle guidée par objectifs à 24 h
Délai: De la randomisation à 24 heures
Dose de solution saline équilibrée (BSS) et d'albumine à 5% dans chaque bras
De la randomisation à 24 heures

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Évaluation de la mortalité toutes causes confondues
Délai: À partir de la randomisation jusqu'au jour 7
Décès liés à des causes hépatiques ou non hépatiques
À partir de la randomisation jusqu'au jour 7
Atteinte d'une PAM > 65 mmHg
Délai: du moment de la randomisation jusqu'au moment de la réversion du choc
Évaluation de la réversion du choc avec atteinte de l'objectif de PAM, et patient sans vasopresseurs
du moment de la randomisation jusqu'au moment de la réversion du choc
Évaluation de la mortalité toutes causes confondues
Délai: De la date de randomisation jusqu'au jour 28
De la date de randomisation jusqu'au jour 28
Dose totale d'utilisation de vasopresseur dans l'un ou l'autre bras.
Délai: De la date de randomisation jusqu'à 24 heures
De la date de randomisation jusqu'à 24 heures
Dose totale d'utilisation de vasopresseur dans l'un ou l'autre des bras.
Délai: À partir de la date de randomisation jusqu'au jour 7
À partir de la date de randomisation jusqu'au jour 7
Durée du séjour en soins intensifs.
Délai: De la date de randomisation jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou au décès
De la date de randomisation jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou au décès
Test du panel de biomarqueurs cardiaques
Délai: Au moment de la randomisation
NT proBNP, activité rénine plasmatique et galectine-3.
Au moment de la randomisation
Test du panel de biomarqueurs cardiaques
Délai: Le point temporel de 24 heures après la randomisation
Niveau de NT proBNP, activité rénine plasmatique et galectine-3.
Le point temporel de 24 heures après la randomisation
Test du panel de biomarqueurs cardiaques
Délai: Au point temporel de 72h après la randomisation
NT proBNP, activité rénine plasmatique et galectine-3.
Au point temporel de 72h après la randomisation
Panel de tests de biomarqueurs liés au sepsis
Délai: Au moment de la randomisation
biomarqueurs du sepsis procalcitonine, endotoxine, IL-1, IL-6,
Au moment de la randomisation
Test de panel de biomarqueurs lié à la septicémie
Délai: Au point temporel de 24 heures après la randomisation
biomarqueurs du sepsis procalcitonine, endotoxine, IL-1, IL-6,
Au point temporel de 24 heures après la randomisation
Test du panel de biomarqueurs lié au sepsis
Délai: Au point temporel de 72 h après la randomisation
biomarqueurs du sepsis procalcitonine, endotoxine, IL-1, IL-6,
Au point temporel de 72 h après la randomisation
Développement de tout épisode d'IRA
Délai: De la randomisation jusqu'à 7 jours après l'inclusion
De la randomisation jusqu'à 7 jours après l'inclusion

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude (Estimé)

1 janvier 2026

Achèvement primaire (Estimé)

30 août 2028

Achèvement de l'étude (Estimé)

30 décembre 2028

Dates d'inscription aux études

Première soumission

22 mai 2024

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

13 décembre 2025

Première publication (Réel)

16 décembre 2025

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

16 décembre 2025

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

13 décembre 2025

Dernière vérification

1 novembre 2025

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Mots clés

Termes MeSH pertinents supplémentaires

Autres numéros d'identification d'étude

  • PGI/IEC/02/2024-3008

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

NON

Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude

Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine

Non

Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine

Non

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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