Protocollo Sepsi in Terapia Intensiva per Cirrosi e Insufficienza Epatica Guidato da Ecocardiografia (ECLIPSE-I)

• L'ecocardiografia point-of-care viene utilizzata per guidare la rianimazione dello shock settico nei pazienti con sepsi grave in unità di terapia intensiva (UTI), ma senza evidenze sistematiche di efficacia nei pazienti critici con cirrosi e sepsi grave.
• A causa dell'ipertensione portale, questi pazienti presentano una circolazione iperdinamica, una maggiore permeabilità capillare, vasodilatazione arteriolare splancnica, un ridotto volume ematico circolante effettivo e possono avere una cardiomiopatia cirrotica latente (CCM).
• Pertanto, la valutazione dello stato del volume e della riserva cardiaca utilizzando la pressione venosa centrale (CVP) convenzionale o la pressione arteriosa media (MAP) rimane difficile.

Novità:

• In due recenti studi, il ruolo dell'albumina al 5% rispetto a PlasmalyteTM (studio FRISC)(1) e dell'albumina al 20% rispetto a PlasmalyteTM (studio ALPS) (2) è stato riportato come fluido di rianimazione primario. Nessuno dei due studi ha mostrato un chiaro beneficio di sopravvivenza a lungo termine dell'albumina rispetto alla soluzione salina bilanciata (BSS). In effetti, lo studio ALPS ha riportato un aumento del rischio di edema polmonare con l'uso di albumina al 20% come fluidoterapia di rianimazione.
• Una limitazione importante di tali dati di studio è che l'attenzione è sulla scelta del fluido piuttosto che sugli obiettivi emodinamici della rianimazione, con conseguente somministrazione di fluidi eccessiva e protocollata.
• Ciò può comportare edema polmonare correlato all'albumina e precipitazione di insufficienza cardiaca manifesta in pazienti con CCM silente.
• La rianimazione con fluidi basata su POC-Echo può prevenire l'edema polmonare e, di conseguenza, l'insufficienza respiratoria, garantendo al contempo la perfusione renale e tissutale.
• Non è chiaro se la scelta del fluido o gli obiettivi appropriati di rianimazione guidino il beneficio di sopravvivenza nella gestione intensiva della cirrosi con sepsi grave.

Obiettivi:

• I ricercatori condurranno uno studio di fattibilità controllato randomizzato basato su UTI che confronta due misure di rianimazione: rianimazione dello shock settico guidata da ecocardiografia (ECHO) rispetto a una terapia con fluidi guidata da obiettivi modificata (GDT) come raccomandato dalle linee guida sulla sepsi che utilizzano fluidi protocollari.
• Lo studio convaliderà il ruolo dei parametri POC-Echo come strumenti di valutazione del volume (indice cardiaco, indice di resistenza vascolare sistemica) per determinare gli endpoint della fluidoterapia di rianimazione e la necessità di vasopressori.
• Infine, lo studio mira a determinare la presenza di CCM in questa popolazione e il suo impatto sugli esiti clinici.

Metodi: POC-ECHO verrà eseguito entro 1 ora dal ricovero nell'UTI epatica e a 24h, 48h e 72 ore in pazienti con cirrosi con pressione arteriosa sistolica <90 mmHg o pressione arteriosa media <65 mmHg. L'obiettivo della rianimazione è il mantenimento di MAP ≥65 mmHg con l'uso di fluidi e/o vasopressori. Dati clinici, biomarcatori cardiaci e di sopravvivenza basati sui fluidi di rianimazione saranno raccolti prospetticamente. La CCM sarà definita secondo i criteri del CCM Consortium (2020).

Risultato atteso.

Le domande chiave a cui rispondere nella rianimazione di pazienti critici con cirrosi e ipotensione indotta da sepsi sono:

1. Quale dovrebbe essere il metodo migliore per garantire un'adeguata fluidoterapia di rianimazione, ovvero il protocollo di fluidoterapia di rianimazione?
2. Quale parametro clinico misurabile può essere utilizzato per determinare l'adeguatezza della fluidoterapia di rianimazione e come predittore degli esiti di mortalità a 7 e 28 giorni?
3. Se la fluidoterapia di rianimazione precoce si traduca in un migliore esito clinico riducendo la durata del ricovero ospedaliero e in unità di terapia intensiva (UTI), prevenendo l'AKI e prevenendo la sepsi secondaria?