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心エコー検査ガイド下 肝硬変および肝不全-集中治療プロトコル 敗血症 (ECLIPSE-I)

2025年12月13日 更新者：Madhumita Premkumar、Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh

重症敗血症または敗血症性ショックを伴う肝硬変の管理における、診療現場での心エコー（POCUS）による蘇生ガイドと従来の目標指向療法の比較：無作為化比較試験

  • 集中治療室（ICU）における重症敗血症患者の敗血症性ショック蘇生のガイドとして、ポイントオブケア心エコー検査が用いられていますが、肝硬変と重症敗血症を併発した重症患者における有効性に関する体系的なエビデンスはありません。
  • 門脈圧亢進症により、これらの患者は高動態循環、毛細血管透過性の増加、内臓細動脈の血管拡張、有効循環血液量の減少を示し、潜在的な肝硬変性心筋症（CCM）を有している可能性があります。
  • したがって、従来の中心静脈圧（CVP）または平均動脈圧（MAP）を用いた容量状態と心臓予備能の評価は困難なままです。

新規性：

  • 最近の2つの試験では、5%アルブミン対プラズマライト™（FRISC研究）（1）および20%アルブミン対プラズマライト™（ALPS研究）（2）の役割が主要な蘇生液として報告されました。どちらの試験も、アルブミンが平衡塩類溶液（BSS）よりも明確な長期生存利益を示しませんでした。実際、ALPS試験では、20%アルブミンを蘇生液として使用すると肺水腫のリスクが増加することが報告されました。
  • このような試験データの主な限界は、蘇生の血行動態目標を考慮せずに、液剤の選択に焦点が当てられているため、プロトコル化された過剰な液剤投与が生じることです。
  • これにより、アルブミン関連の肺水腫や、無症候性CCM患者における顕性心不全の発症が起こる可能性があります。
  • POCエコーに基づく液剤蘇生は、腎臓および組織灌流を確保しながら、肺水腫および結果としての呼吸不全を予防できます。
  • 重症敗血症を伴う肝硬変の集中治療管理において、生存利益をもたらすのが液剤の選択なのか、適切な蘇生目標なのかは不明です。

目的：

  • 研究者は、ICUを基盤とした無作為化比較実現可能性試験を実施し、2つの蘇生方法を比較します：心エコー検査（ECHO）誘導敗血症性ショック蘇生対、敗血症ガイドラインで推奨されるプロトコル液剤を使用する修正版目標指向液剤療法（GDT）です。
  • 本研究は、液剤蘇生の終点と昇圧剤の必要性を決定するための容量評価ツール（心係数、全身血管抵抗指数）としてのPOCエコーパラメータの役割を検証します。
  • 最後に、本研究は、この集団におけるCCMの存在と、それが臨床転帰に与える影響を明らかにすることを目指します。

方法：POC-ECHOは、肝臓ICUへの入院から1時間以内、および収縮期血圧<90 mmHgまたは平均動脈圧<65 mmHgの肝硬変患者において、24時間、48時間、72時間後に実施されます。蘇生目標は、液剤および/または昇圧剤を使用してMAP≧65 mmHgを維持することです。蘇生液剤に基づく臨床的、心臓バイオマーカー、および生存データを前向きに収集します。CCMはCCMコンソーシアム（2020）基準に従って定義されます。

期待される成果。

肝硬変と敗血症誘発性低血圧を有する重症患者の蘇生において回答すべき主要な質問は以下の通りです：

  1. 適切な液剤蘇生を確保する最良の方法、すなわち液剤蘇生プロトコルは何か？
  2. 液剤蘇生の適切性を決定し、7日および28日時点の死亡率転帰の予測因子として使用できる測定可能な臨床パラメータは何か？
  3. 早期の液剤蘇生が、入院期間および集中治療室（ICU）滞在期間の短縮、急性腎障害（AKI）の予防、二次的敗血症の予防において、より良い臨床転帰につながるか？

調査の概要

状態

募集

条件

介入・治療

詳細な説明

  • 重症敗血症の集中治療を必要とする肝硬変患者は、有効動脈血流量の減少、門脈圧亢進症、腹水の存在、急性静脈瘤出血（AVB）、急性腎障害（AKI）、循環不全などの合併症のリスクによる高死亡率の危険性を負っています（3-5）。 重症敗血症の管理の主な原則には、早期認識、感染源の制御、適切かつ適時の抗菌薬投与、必要に応じた静脈内輸液±血管作動薬による蘇生が含まれます（6）。
  • 門脈圧亢進症により、これらの患者は高動態循環、毛細血管透過性の亢進、内臓細動脈拡張を有し、潜在的な肝硬変性心筋症（CCM）を有する可能性があります（7）。 したがって、従来の中心静脈圧（CVP）または平均動脈圧（MAP）を用いた容量状態および心臓予備能の評価は困難なままです（8）。 下大静脈（IVC）ダイナミクスおよびIVC虚脱指数は、人工呼吸管理下の患者に対しては合理的に正確ですが、自発呼吸患者または緊張性腹水を有する患者での使用は明確に定義されていません（9）。 受動的脚拳上やバルサルバ法などの測定さえも、緊張性腹水を有する肝硬変患者では実施が困難です。
  • 早期目標指向療法（EGDT）は、重症敗血症患者を対象とした無作為化試験で転帰を改善しました（10）。 その後、EGDTは生存敗血症キャンペーンガイドラインの6時間蘇生バンドルに組み込まれましたが、肝硬変患者は含まれていませんでした（11-13）。 初期のEGDT試験に続き、研究は蘇生液の選択（アルブミン対生理食塩水またはバランス塩溶液（BSS））、容量負荷過多や肺水腫の潜在的なリスクへの懸念、およびその後の試験における一般化可能性の欠如に焦点を当て、積極的な輸液プロトコルには生存利益が関連していないことを示しました（14、15）。 ALBIOS研究では、1818人の重症敗血症または敗血症性ショック患者が、EGDT目標を達成するために初期に300mlの20％アルブミン＋晶質液を受ける群と晶質液のみを受ける群に無作為化されました。 しかし、29日または90日時点で死亡率の利益は実証されませんでした（16）。
  • 静脈内アルブミンは、血漿膠質浸透圧を改善することにより有効循環血液量を改善し、全血液量を拡張させるため、肝硬変における蘇生のための明らかな「選択すべき輸液」となります。 5％アルブミンは投与容量の80％、20％アルブミンは210％、25％アルブミンは260％の血漿量を拡張し、これはバランス塩溶液や生理食塩水よりも長く血管内区画に留まることが期待されます（17）。 最近の2つの試験では、5％アルブミン対Plasmalyte™（FRISC研究）（1）および20％アルブミン対Plasmalyte™（ALPS研究）（2）の役割が主要蘇生液として報告されました。 どちらの試験も、BSSに対するアルブミンの明確な長期的生存利益を示しませんでした。
  • 心臓超音波を含むポイントオブケア超音波検査（POCUS）は、容量状態、心拍出量、全身血管抵抗、心収縮力、肺動脈圧などの血行動態パラメータを評価するために使用され、心不全、肝硬変性心筋症、門脈肺高血圧症、肝肺症候群、不整脈、肺塞栓症、虚血性心疾患の早期かつ正確な診断に役立ちます。 これは、肝硬変患者の蘇生における理想的な輸液量と昇圧剤を決定するのに役立ちます。

研究の種類

介入

入学 (推定)

140

段階

  • 適用できない

連絡先と場所

このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。

研究連絡先

研究場所

  • インド
      • Chandigarh、インド、160012
        • 募集
        • PGIMER Chandigarh

参加基準

研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。

適格基準

就学可能な年齢

  • 大人
  • 高齢者

健康ボランティアの受け入れ

いいえ

説明

選定基準：

  1. いずれの病因による肝硬変を有する重症患者
  2. 敗血症関連低血圧（平均動脈圧 <65mmHg または収縮期血圧 <90mmHg）
  3. 18～65歳

除外基準：

  1. 既に血管作動薬／強心薬を投与中
  2. 門脈肺高血圧症（PPH）、既知の冠動脈疾患、先天性または弁膜性心疾患、人工心臓弁、拡張型または拘束型心筋症などの重篤な既存心肺疾患
  3. 左胸水、左気胸、POCUS施行を制限する狭い肋間隙による不良な胸壁ウィンドウ
  4. 静脈瘤出血などの活動性出血
  5. 脳血管障害
  6. 慢性腎臓病 - 末期腎臓病（ESRD）／腎代替療法中の患者
  7. 肝移植、熱傷、心臓手術後のICU入室
  8. 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）の既往
  9. 肝細胞癌
  10. 妊娠中または授乳中の女性
  11. 患者または付添人によるインフォームドコンセントの拒否
  12. 活動性COVID-19感染症

研究計画

このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。

研究はどのように設計されていますか？

デザインの詳細

  • 主な目的：処理
  • 割り当て：ランダム化
  • 介入モデル：並列代入
  • マスキング：なし（オープンラベル）

武器と介入

参加者グループ / アーム
介入・治療
実験的：ECHO群
他の名称: ポイント・オブ・ケア・エコー心エコー図、POCUS 説明: • 敗血症性ショックを呈し、平均動脈圧（MAP）が65 mmHg未満、下大静脈（IVC）直径が18 mm未満、自発呼吸患者においてIVC収縮性指数（IVCCI）が40%以下の患者は、体液不足状態とみなされ、250〜500 mlの平衡塩溶液による負荷輸液が実施される。 心係数が15%増加した患者には、平衡塩溶液（BSS）による輸液ボーラスを継続し、BSSボーラス投与後1時間以内に、肝硬変患者における標準的な選択輸液として5%アルブミンを継続的蘇生液として開始する。 輸液は、定期的なPOCUS（心臓超音波目標、IVC、内頸静脈（IJV）指標、速度時間積分の変化量、およびMAP>65 mmHgの維持）に基づいて実施される。 介入群（ECHO群）では、動的な心臓超音波目標に基づく輸液蘇生戦略を提案する。
診断テスト：POCUS
  • 介入群（ECHO）では、心臓超音波に基づく目標指向の輸液蘇生法を提案します。これは、POCUSに基づく輸液評価と、心臓超音波による心筋機能不全（心係数、心筋収縮力、一回拍出量）および敗血症によって増強される門脈圧亢進症関連の全身性血管拡張（全身血管抵抗指数またはSVRI）を組み込んでいます。
  • POCUS - 速度時間積分と一回拍出量指数を用いて輸液反応性を判断します。
  • 輸液ボーラス投与後（例：15分間にBSS 250-500ml）、心係数が15％増加した場合、『輸液反応性』があると定義できます。
  • 乳酸クリアランスの達成、MAP目標>65mmHg、ScVO2>70%の達成は、固定目標戦略と同様です。

この群の主な蘇生液は5％アルブミンのままです。アルブミン輸注は肺超音波に基づいて調整されます。
アクティブコンパレータ：従来のゴール指向療法 (CGDT)
固定目標戦略 中心静脈圧（CVP）が8-10 mmHgに達するまで、急速輸液を投与します。 中心静脈カテーテルが挿入されるまでは、CVPや下大静脈指標の代わりにショック指数（心拍数/収縮期血圧）が使用されます。 したがって、ショック指数が≥1の場合、およびCVPが挿入されるまで、輸液（500 mlの平衡塩溶液、その後5%アルブミン）を投与します。 ・CVP目標が達成されたら、平均動脈圧（MAP）≥65 mmHgを目標に昇圧薬を開始します。 MAP目標が達成されたら、中心静脈酸素飽和度（ScVO2）≥70%および乳酸クリアランス＞10%を目標とします。 ・ScVO2が＜70%かつ乳酸クリアランスが＜10%の場合、ノルアドレナリンを開始し、最大投与量まで増量します。 ・昇圧薬の第二選択はバソプレシンです。 ・以上により、CGDT群はCVP、MAP、その後ScVO2≥70%および乳酸クリアランスを目標とします。
診断テスト：目標MAPに基づく固定蘇生戦略

• 中心静脈圧が8〜10 mmHgに達し、下大静脈径が1.8〜2 cmで20〜30％の虚脱性を示すまで、急速輸液が投与されます。

中心静脈ラインが設置されるまでは、中心静脈圧の代わりにショック指数（心拍数／収縮期血圧）が使用されます。したがって、ショック指数が1以上の場合、および中心静脈圧ラインが設置されるまで、輸液（500 mlの晶質液に続いて5％アルブミン）が投与されます。

  • 中心静脈圧の目標が達成されたら、平均動脈圧≥65mmHgを目指して昇圧薬が開始されます。平均動脈圧の目標が達成されたら、中心静脈血酸素飽和度≥70％と乳酸クリアランス＞10％が目標となります。
  • 中心静脈血酸素飽和度が＜70％で乳酸クリアランスが＜10％の場合、ノルアドレナリンが開始され、上方に調整されます。最大投与量まで増量します。
  • 昇圧剤の第二選択はバソプレシンとなります。
  • したがって、CGDT群は中心静脈圧、平均動脈圧＞65 mmHg、その後中心静脈血酸素飽和度≥70％と乳酸クリアランスを段階的に目標とします。

この研究は何を測定していますか？

主要な結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
POCUS vs 従来のゴール指向療法における24時間時点でのショック改善を達成するための蘇生液量の減少
時間枠：無作為化から24時間まで
いずれのアームにおける平衡塩類溶液（BSS）および5％アルブミンの投与量
無作為化から24時間まで

二次結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
全死因死亡率の評価
時間枠：ランダム化時から第7日まで
肝臓関連または非肝臓関連の原因による死亡
ランダム化時から第7日まで
MAP> 65mmHgの達成
時間枠：無作為化時からショックの逆転時点まで
ショックの回復評価（MAP目標値達成時および血管収縮薬中止後の患者状態）
無作為化時からショックの逆転時点まで
全死因死亡率の評価
時間枠：無作為化の日から28日目まで
無作為化の日から28日目まで
いずれかのアームにおける昇圧剤の総投与量。
時間枠：無作為化の日から24時間まで
無作為化の日から24時間まで
各群における昇圧薬の総投与量。
時間枠：無作為化の日から7日目まで
無作為化の日から7日目まで
集中治療室滞在期間。
時間枠：無作為化日からICU退院または死亡までの期間
無作為化日からICU退院または死亡までの期間
心臓関連バイオマーカーパネル検査
時間枠：無作為化実施時
NT proBNP、血漿レニン活性、ガレクチン-3。
無作為化実施時
心臓バイオマーカーパネル検査
時間枠：無作為化から24時間後の時点
NT proBNPレベル、プラズマレニン活性、ガレクチン-3。
無作為化から24時間後の時点
心臓関連バイオマーカーパネル検査
時間枠：無作為化から72時間後の時点で
NT proBNP、プラスマレニン活性、ガレクチン-3。
無作為化から72時間後の時点で
敗血症関連バイオマーカーパネル検査
時間枠：無作為化時
敗血症バイオマーカープロカルシトニン、エンドトキシン、IL-1、IL-6、
無作為化時
敗血症関連バイオマーカーパネル検査
時間枠：ランダム化から24時間後の時点で
敗血症バイオマーカー プロカルシトニン、エンドトキシン、IL-1、IL-6、
ランダム化から24時間後の時点で
敗血症関連バイオマーカーパネル検査
時間枠：無作為化から72時間の時点
敗血症バイオマーカープロカルシトニン、エンドトキシン、IL-1、IL-6、
無作為化から72時間の時点
AKIのいずれかのエピソードの発生
時間枠：ランダム化から登録後7日目まで
ランダム化から登録後7日目まで

協力者と研究者

ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。

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Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh

研究記録日

これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。

主要日程の研究

研究開始 (推定)

2026年1月1日

一次修了 (推定)

2028年8月30日

研究の完了 (推定)

2028年12月30日

試験登録日

最初に提出

2024年5月22日

QC基準を満たした最初の提出物

2025年12月13日

最初の投稿 (実際)

2025年12月16日

学習記録の更新

投稿された最後の更新 (実際)

2025年12月16日

QC基準を満たした最後の更新が送信されました

2025年12月13日

最終確認日

2025年11月1日

詳しくは

本研究に関する用語

キーワード

追加の関連 MeSH 用語

その他の研究ID番号

  • PGI/IEC/02/2024-3008

個々の参加者データ (IPD) の計画

個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?

いいえ

医薬品およびデバイス情報、研究文書

米国FDA規制医薬品の研究

いいえ

米国FDA規制機器製品の研究

いいえ

この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。

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