Simulação Não Invasiva Guiada por Ultrassom na Formação de Residência em Anestesia (non-invasive)

1. Implementação do Ensino Antes da formação, foi utilizado um questionário para recolher informações básicas dos formandos. O conteúdo do curso foi desenvolvido com base nos seguintes manuais: Clinical Anesthesiology (4.ª Edição) editado por Guo Qulian e Yao Shanglong e publicado pela People's Medical Publishing House; Modern Anesthesiology (4.ª Edição) editado por Deng Xiaoming et al. e publicado pela People's Medical Publishing House; e Ultrasound-Guided Nerve Block Techniques editado por Wang Aizhong et al. e publicado pela Shanghai Jiao Tong University Press.

   Todos os participantes assistiram inicialmente a um curso instrutivo de duas horas, conduzido por dois instrutores. O curso abrangeu as técnicas dos bloqueios do plexo braquial interescalénico, da bainha do músculo reto abdominal, do canal adutor e do nervo ciático ao nível poplíteo. O conteúdo baseou-se no recente projeto de consenso para bloqueios básicos guiados por ultrassom (Plano A) liderado pela British Association of Regional Anaesthesia, que definiu estruturas fortemente recomendadas para visualização dirigida e vistas de bloqueio. As estruturas específicas incluíram:

   Bloqueio do Plexo Braquial Interescalénico: Músculo escaleno anterior; Raiz do nervo C5; Raiz do nervo C6; Músculo escaleno médio.

   Bloqueio da Bainha do Músculo Reto Abdominal: Peritoneu; Músculo reto abdominal; Camada anterior da bainha do reto; Camada posterior da bainha do reto.

   Bloqueio do Canal Adutor: Artéria femoral; Nervo safeno; Músculo sartório. Bloqueio do Nervo Ciático ao Nível Poplíteo: Nervo fibular comum; Nervo tibial. Uma estrutura adicional, a artéria poplítea, foi também incluída na vista de bloqueio para o bloqueio do nervo ciático poplíteo.

   O ensino integrou estudos de caso práticos, imagens, vídeos e outras apresentações multimédia. Focou-se na formação de técnicas de operação de ultrassom, na aquisição de imagens de ultrassom de nervos ou estruturas teciduais, identificação de estruturas, métodos de inserção da agulha e competências de punção. Esta instrução visou estabelecer uma abordagem de digitalização consistente para cada bloqueio de nervo periférico, para minimizar a influência de diferentes técnicas de digitalização nas medidas de resultados.

   O curso instrutivo incluiu também a familiarização com o Needle Trainer e o sistema de ultrassom Sonosite Edge II, permitindo que os participantes se familiarizassem com o equipamento antes da avaliação. Dois voluntários saudáveis (IMC 18,5-22 kg/m², idade 20-30 anos) foram recrutados para prática de digitalização por ultrassom.

   Os participantes do grupo experimental utilizaram o Needle Trainer para realizar treino de punção simulada não invasiva para os quatro bloqueios nervosos em voluntários saudáveis, utilizando uma agulha de punção virtual retrátil. Este treino visou desenvolver a coordenação entre o rastreio da agulha e a sonda de ultrassom. A digitalização por ultrassom em tempo real forneceu visualizações com destaque a cores das principais estruturas anatómicas de ultrassom (os quatro bloqueios nervosos mencionados têm certificação CE/FDA). Os participantes do grupo de controlo utilizaram o sistema de ultrassom Sonosite Edge II para realizar digitalização em voluntários saudáveis.

   Ambos os grupos priorizaram a prática manual, suplementada pela orientação do instrutor. Os participantes foram encorajados a fazer perguntas a qualquer momento, com os instrutores a fornecer feedback em tempo real, oferecendo sugestões de melhoria e ajustando prontamente as técnicas e competências operacionais dos participantes. Cada participante recebeu 12 minutos de treino de operação de ultrassom por sessão. O período de treino abrangeu duas semanas, seguidas de uma semana de rotação clínica. Ambos os grupos receberam duração de treino igual e conteúdo instrutivo idêntico.

2. Avaliação da Eficácia do Ensino 2.1 Avaliação Teórica Após o treino, foi administrado um exame teórico aos participantes de ambos os grupos. O exame focou-se na identificação de estruturas anatómicas de ultrassom e consistiu em 25 questões de escolha múltipla. Estas questões foram divididas igualmente (5 questões cada) em cinco secções: fundamentos de ultrassom e técnicas de operação, bloqueio do plexo braquial interescalénico, bloqueio da bainha do músculo reto abdominal, bloqueio do canal adutor e bloqueio do nervo ciático ao nível poplíteo. A pontuação total foi de 100 pontos.

2.2 Avaliação Prática Um único perito, cego para a alocação do grupo dos participantes e que não esteve envolvido na instrução anterior, avaliou todos os participantes. Cada participante realizou digitalizações para os quatro bloqueios nervosos no mesmo voluntário saudável. Para cada digitalização, o cronometragem (em segundos) começou quando a sonda de ultrassom tocou na pele do voluntário e terminou quando o participante declarou ter obtido a vista de bloqueio correta. Nesse momento, a imagem de ultrassom foi congelada e o tempo foi registado. O perito documentou se a vista de bloqueio obtida estava correta (Sim/Não). Uma vista de bloqueio correta foi definida como aquela em que a imagem congelada capturou todas as estruturas identificadas durante a instrução anterior.

Posteriormente, foi pedido ao participante que identificasse cada estrutura fortemente recomendada para esse bloqueio de nervo periférico específico na imagem de ultrassom original, não modificada, exibida na máquina SonoSite. O perito registou se cada identificação de estrutura estava correta (Sim/Não). Finalmente, para essa digitalização, o perito atribuiu ao participante uma pontuação de classificação global para a digitalização numa escala de 0 (fraco) a 10 (excelente).

Para a avaliação clínica (realização de um bloqueio do canal adutor num doente), esteve presente um anestesiologista assistente experiente ou superior para garantir a segurança do doente e gerir quaisquer situações emergentes. O procedimento foi avaliado no local por dois peritos em bloqueios nervosos guiados por ultrassom. O tempo gasto no procedimento de bloqueio nervoso (da inserção da agulha à conclusão do bloqueio) foi registado. Todas as imagens de ultrassom durante cada procedimento foram guardadas no disco rígido da máquina de ultrassom e transferidas para um computador para análise subsequente. O tempo total do procedimento foi registado desde a punção cutânea da agulha até que a ponta da agulha fosse claramente visualizada na imagem de ultrassom como tendo contactado com sucesso o alvo. O número de tentativas de punção também foi registado.

Após a conclusão do procedimento, os peritos pontuaram subjetivamente a visibilidade da ponta da agulha do participante numa escala de 1 (não visível) a 5 (muito clara). Foi realizada uma avaliação objetiva das imagens dinâmicas utilizando o método proposto por Hebard e Hocking [5]. Todos os clipes de ultrassom gravados foram revistos independentemente por dois investigadores cegos, utilizando software de reprodução. Os clipes foram reproduzidos a velocidades lentas (1/4, 1/2 velocidade) e pausados quando necessário para determinar precisamente a presença ou ausência da ponta da agulha. Os investigadores mediram o tempo absoluto em que a ponta da agulha esteve em vista durante cada procedimento (tempo visível) e calcularam a percentagem de tempo em que a ponta da agulha esteve visível para cada procedimento (tempo visível / tempo total do procedimento × 100%), que definimos como "visibilidade objetiva da ponta da agulha". A medida de resultado primária foi esta percentagem de visibilidade da ponta da agulha.

Seguidamente, o operador forneceu uma pontuação de confiança relativamente à localização da ponta da agulha (1: nenhuma confiança, 2: ligeiramente confiante, 3: moderadamente confiante, 4: bastante confiante, 5: muito confiante (capaz de julgar com precisão a posição da ponta da agulha)). A satisfação do doente com a analgesia 30 minutos após o bloqueio nervoso foi avaliada utilizando uma pontuação NRS (0: extremamente insatisfeito, 10: completamente satisfeito). O número de tentativas de punção foi registado.