Ультразвуковая неинвазивная симуляция в обучении резидентов анестезиологии (non-invasive)

1. Методика преподавания Перед началом обучения с помощью анкетирования была собрана базовая информация о стажёрах. Содержание курса было разработано на основе следующих учебников: «Клиническая анестезиология» (4-е издание) под редакцией Го Цюляня и Яо Шанлуна, изданного Издательством «Народная медицина»; «Современная анестезиология» (4-е издание) под редакцией Дэн Сяомина и др., изданного Издательством «Народная медицина»; и «Техники ультразвуковой навигации при блокадах нервов» под редакцией Ван Айчжуна и др., изданного Издательством Шанхайского университета Цзяотун.

   Все участники сначала посетили двухчасовой обучающий курс под руководством двух преподавателей. Курс охватывал технику выполнения блокад плечевого сплетения межлестничным доступом, блокады влагалища прямой мышцы живота, блокады приводящего канала и блокады седалищного нерва на подколенном уровне. Содержание основывалось на недавнем консенсусном проекте по базовым блокадам под ультразвуковым контролем (План А) под руководством Британской ассоциации региональной анестезии, который определил строго рекомендуемые структуры для целевого сканирования и видов блокад. Конкретные структуры включали:

   Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом: Передняя лестничная мышца; Корешок нерва C5; Корешок нерва C6; Средняя лестничная мышца.

   Блокада влагалища прямой мышцы живота: Брюшина; Прямая мышца живота; Передний листок влагалища прямой мышцы живота; Задний листок влагалища прямой мышцы живота.

   Блокада приводящего канала: Бедренная артерия; Подкожный нерв; Портняжная мышца. Блокада седалищного нерва на подколенном уровне: Общий малоберцовый нерв; Большеберцовый нерв. Дополнительная структура, подколенная артерия, также была включена в вид блокады для блокады седалищного нерва на подколенном уровне.

   Обучение сочеталось с практическими клиническими случаями, изображениями, видео и другими мультимедийными презентациями. Оно было сосредоточено на обучении техникам работы с ультразвуком, получению ультразвуковых изображений нервов или тканевых структур, идентификации структур, методам введения иглы и навыкам пункции. Эта инструкция была направлена на установление единообразного подхода к сканированию для каждой периферической нервной блокады, чтобы минимизировать влияние различных техник сканирования на показатели результатов.

   Обучающий курс также включал ознакомление с тренажёром для игл Needle Trainer и ультразвуковой системой Sonosite Edge II, что позволило участникам ознакомиться с оборудованием перед оценкой. Для практики ультразвукового сканирования были привлечены два здоровых добровольца (ИМТ 18,5–22 кг/м², возраст 20–30 лет).

   Участники экспериментальной группы использовали тренажёр Needle Trainer для выполнения неинвазивной имитационной пункционной тренировки по четырём нервным блокадам на здоровых добровольцах, используя втягивающуюся виртуальную пункционную иглу. Эта тренировка была направлена на развитие координации между отслеживанием иглы и ультразвуковым датчиком. Сканирование в реальном времени обеспечивало цветовое выделение ключевых ультразвуковых анатомических структур (упомянутые четыре нервные блокады имеют сертификацию CE/FDA). Участники контрольной группы использовали ультразвуковую систему Sonosite Edge II для выполнения сканирования на здоровых добровольцах.

   Обе группы уделяли первостепенное внимание практическим занятиям, дополненным руководством инструктора. Участникам предлагалось задавать вопросы в любое время, при этом инструкторы предоставляли обратную связь в реальном времени, давали рекомендации по улучшению и оперативно корректировали технику и навыки работы участников. Каждый участник получал по 12 минут тренировки по работе с ультразвуком за сеанс. Период обучения длился две недели, за которыми следовала одна неделя клинической ротации. Обе группы получали одинаковую продолжительность обучения и идентичное содержание инструктажа.

2. Оценка эффективности преподавания 2.1 Теоретическая оценка После обучения участникам обеих групп был проведён теоретический экзамен. Экзамен был сосредоточен на идентификации ультразвуковых анатомических структур и состоял из 25 вопросов с множественным выбором. Эти вопросы были равномерно разделены (по 5 вопросов в каждом) на пять разделов: основы ультразвука и техника работы, блокада плечевого сплетения межлестничным доступом, блокада влагалища прямой мышцы живота, блокада приводящего канала и блокада седалищного нерва на подколенном уровне. Общий балл составлял 100 очков.

2.2 Практическая оценка Один эксперт, который не знал о распределении участников по группам и не участвовал в предыдущем обучении, оценивал всех участников. Каждый участник выполнял сканирование для четырёх нервных блокад на одном и том же здоровом добровольце. Для каждого сканирования время (в секундах) начиналось, когда ультразвуковой датчик касался кожи добровольца, и заканчивалось, когда участник заявлял, что получил правильный вид блокады. В этот момент ультразвуковое изображение замораживалось, и время фиксировалось. Эксперт фиксировал, был ли полученный вид блокады правильным (Да/Нет). Правильный вид блокады определялся как такой, при котором замороженное изображение захватывало все структуры, определённые во время предыдущего обучения.

Затем участника просили идентифицировать каждую строго рекомендуемую структуру для этой конкретной периферической нервной блокады на исходном, немодифицированном ультразвуковом изображении, отображаемом на аппарате SonoSite. Эксперт фиксировал, была ли идентификация каждой структуры правильной (Да/Нет). Наконец, для этого сканирования эксперт давал участнику общую оценку сканирования по шкале от 0 (плохо) до 10 (отлично).

Для клинической оценки (выполнение блокады приводящего канала у пациента) присутствовал опытный врач-анестезиолог или выше, чтобы обеспечить безопасность пациента и управлять любыми неотложными ситуациями. Процедура оценивалась на месте двумя экспертами по ультразвуковым нервным блокадам. Записывалось время, затраченное на процедуру нервной блокады (от введения иглы до завершения блокады). Все ультразвуковые изображения во время каждой процедуры сохранялись на жёстком диске ультразвукового аппарата и переносились на компьютер для последующего анализа. Общее время процедуры записывалось от прокола кожи иглой до момента, когда кончик иглы был чётко визуализирован на ультразвуковом изображении как успешно контактирующий с целью. Также фиксировалось количество попыток пункции.

По завершении процедуры эксперты субъективно оценивали видимость кончика иглы участника по шкале от 1 (не виден) до 5 (очень чётко). Объективная оценка динамических изображений проводилась с использованием метода, предложенного Хебардом и Хокингом [5]. Все записанные ультразвуковые клипы были независимо просмотрены двумя исследователями, не знающими о распределении, с использованием программного обеспечения для воспроизведения. Клипы воспроизводились на медленных скоростях (1/4, 1/2 скорости) и при необходимости приостанавливались для точного определения наличия или отсутствия кончика иглы. Исследователи измеряли абсолютное время, в течение которого кончик иглы был виден во время каждой процедуры (время видимости), и рассчитывали процент времени, в течение которого кончик иглы был виден для каждой процедуры (время видимости / общее время процедуры × 100%), что мы определили как «объективную видимость кончика иглы». Основным показателем результата был этот процент видимости кончика иглы.

После этого оператор предоставлял оценку уверенности в локализации кончика иглы (1: совершенно не уверен, 2: слегка уверен, 3: умеренно уверен, 4: довольно уверен, 5: очень уверен (способен точно определить положение кончика иглы)). Удовлетворённость пациента анальгезией через 30 минут после нервной блокады оценивалась с использованием балла по NRS (0: крайне неудовлетворён, 10: полностью удовлетворён). Количество попыток пункции фиксировалось.