Simulace s ultrazvukovým vedením neinvazivních výkonů ve výcviku anesteziologické rezidentury (non-invasive)

1. Implementace výuky Před zahájením výcviku byl použit dotazník ke shromáždění základních informací o účastnících. Obsah kurzu byl vypracován na základě následujících učebnic: Klinická anesteziologie (4. vydání) editovaná Guo Qulianem a Yao Shanglongem a vydaná Nakladatelstvím lidového zdravotnictví; Moderní anesteziologie (4. vydání) editovaná Deng Xiaomingem a kolektivem a vydaná Nakladatelstvím lidového zdravotnictví; a Techniky nervových blokád pod ultrazvukovou kontrolou editovaná Wang Aizhongem a kolektivem a vydaná Vysokoškolským nakladatelstvím Šanghajské dopravní univerzity.

   Všichni účastníci se nejprve zúčastnili dvouhodinového instruktážního kurzu vedeného dvěma instruktory. Kurz pokrýval techniky blokád brachiálního plexu ve skalenové štěrbině, pochvy přímého břišního svalu, adduktorového kanálu a blokádu sedacího nervu na úrovni podkolenní jamky. Obsah byl založen na nedávném konsenzuálním projektu pro základní ultrazvukem vedené blokády (Plán A) vedeném Britskou asociací regionální anestezie, který definoval silně doporučené struktury pro cílené skenování a pohledy pro blokády. Konkrétní struktury zahrnovaly:

   Blokáda brachiálního plexu ve skalenové štěrbině: Přední sval skalénový; Kořen nervu C5; Kořen nervu C6; Střední sval skalénový.

   Blokáda pochvy přímého břišního svalu: Pobřišnice; Přímý břišní sval; Přední list pochvy přímého břišního svalu; Zadní list pochvy přímého břišního svalu.

   Blokáda adduktorového kanálu: Stehenní tepna; Podkožní nerv stehenní; Krejčovský sval. Blokáda sedacího nervu na úrovni podkolenní jamky: Společný lýtkový nerv; Holenní nerv. Další struktura, podkolenní tepna, byla také zahrnuta do pohledu pro blokádu sedacího nervu v podkolenní jamce.

   Výuka integrovala praktické případové studie, obrázky, videa a další multimediální prezentace. Zaměřila se na výcvik technik práce s ultrazvukem, získávání ultrazvukových obrazů nervů nebo tkáňových struktur, identifikaci struktur, metody zavedení jehly a punkční dovednosti. Tato instrukce měla za cíl vytvořit jednotný přístup ke skenování pro každou periferní nervovou blokádu, aby se minimalizoval vliv různých skenovacích technik na výsledné měření.

   Instruktážní kurz také zahrnoval seznámení s trenažérem jehly (Needle Trainer) a ultrazvukovým systémem Sonosite Edge II, což účastníkům umožnilo seznámit se s vybavením před hodnocením. Pro nácvik ultrazvukového skenování byli najati dva zdraví dobrovolníci (BMI 18,5–22 kg/m², věk 20–30 let).

   Účastníci experimentální skupiny použili trenažér jehly k provedení neinvazivního simulovaného punkčního výcviku pro čtyři nervové blokády na zdravých dobrovolnících, s využitím zasunovací virtuální punkční jehly. Tento výcvik měl za cíl rozvíjet koordinaci mezi sledováním jehly a ultrazvukovou sondou. Skenování v reálném čase poskytovalo barevně zvýrazněné zobrazení klíčových ultrazvukových anatomických struktur (výše uvedené čtyři nervové blokády mají certifikaci CE/FDA). Účastníci kontrolní skupiny použili ultrazvukový systém Sonosite Edge II k provedení skenování na zdravých dobrovolnících.

   Obě skupiny upřednostňovaly praktický nácvik, doplněný vedením instruktora. Účastníci byli povzbuzováni, aby se kdykoli ptali, přičemž instruktoři poskytovali zpětnou vazbu v reálném čase, nabízeli návrhy na zlepšení a okamžitě upravovali operační techniky a dovednosti účastníků. Každý účastník obdržel 12 minut výcviku práce s ultrazvukem na jedno sezení. Výcvikové období trvalo dva týdny, následované jedním týdnem klinické rotace. Obě skupiny obdržely stejnou dobu výcviku a identický instruktážní obsah.

2. Hodnocení efektivity výuky 2.1 Teoretické hodnocení Po výcviku byl účastníkům obou skupin proveden teoretický test. Test se zaměřil na identifikaci ultrazvukových anatomických struktur a sestával z 25 otázek s výběrem z více možností. Tyto otázky byly rovnoměrně rozděleny (po 5 otázkách) do pěti sekcí: základy ultrazvuku a operační techniky, blokáda brachiálního plexu ve skalenové štěrbině, blokáda pochvy přímého břišního svalu, blokáda adduktorového kanálu a blokáda sedacího nervu na úrovni podkolenní jamky. Celkový počet bodů byl 100.

2.2 Praktické hodnocení Všichni účastníci byli hodnoceni jedním odborníkem, který nebyl informován o zařazení účastníků do skupin a nebyl zapojen do předchozí výuky. Každý účastník provedl skenování pro čtyři nervové blokády na stejném zdravém dobrovolníkovi. Pro každé skenování bylo časování (v sekundách) zahájeno, když ultrazvuková sonda dotkla kůže dobrovolníka, a ukončeno, když účastník oznámil, že získal správný pohled pro blokádu. V tom okamžiku byl ultrazvukový obraz zmrazen a čas byl zaznamenán. Odborník dokumentoval, zda byl získaný pohled pro blokádu správný (Ano/Ne). Správný pohled pro blokádu byl definován jako takový, kde zmrazený obraz zachytil všechny struktury identifikované během předchozí výuky.

Následně bylo účastníkovi požádáno, aby identifikoval každou silně doporučenou strukturu pro danou specifickou periferní nervovou blokádu na původním, neupraveném ultrazvukovém obraze zobrazeném na přístroji SonoSite. Odborník zaznamenal, zda byla identifikace každé struktury správná (Ano/Ne). Nakonec pro dané skenování odborník udělil účastníkovi celkové hodnocení skenování na škále od 0 (špatné) do 10 (výborné).

Pro klinické hodnocení (provedení blokády adduktorového kanálu u pacienta) byl přítomen zkušený atestovaný anesteziolog nebo vyšší, aby zajistil bezpečnost pacienta a zvládl jakékoli naléhavé situace. Výkon byl hodnocen na místě dvěma odborníky na ultrazvukem vedené nervové blokády. Byl zaznamenán čas potřebný k provedení nervové blokády (od zavedení jehly do dokončení blokády). Všechny ultrazvukové snímky během každého výkonu byly uloženy na pevném disku ultrazvukového přístroje a přeneseny do počítače pro následnou analýzu. Celkový čas výkonu byl zaznamenán od punkce kůže jehlou až do chvíle, kdy byla špička jehly jasně vizualizována na ultrazvukovém obraze jako úspěšně kontaktující cíl. Byl také zaznamenán počet pokusů o punkci.

Po dokončení výkonu odborníci subjektivně ohodnotili viditelnost špičky jehly účastníka na škále od 1 (neviditelná) do 5 (velmi jasná). Objektivní hodnocení dynamických obrazů bylo provedeno pomocí metody navržené Hebardem a Hockingem [5]. Všechny zaznamenané ultrazvukové klipy byly nezávisle přezkoumány dvěma zaslepenými výzkumníky pomocí přehrávacího softwaru. Klipy byly přehrávány pomalou rychlostí (1/4, 1/2 rychlosti) a v případě potřeby pozastaveny, aby bylo možné přesně určit přítomnost nebo nepřítomnost špičky jehly. Výzkumníci změřili absolutní čas, po který byla špička jehly v dohledu během každého výkonu (čas viditelnosti), a vypočítali procento času, po který byla špička jehly viditelná pro každý výkon (čas viditelnosti / celkový čas výkonu × 100 %), což jsme definovali jako „objektivní viditelnost špičky jehly“. Primárním výsledným měřítkem bylo toto procento viditelnosti špičky jehly.

Následně operátor poskytl skóre důvěry ohledně lokalizace špičky jehly (1: vůbec žádná důvěra, 2: mírně důvěřivý, 3: středně důvěřivý, 4: poměrně důvěřivý, 5: velmi důvěřivý (schopen přesně posoudit polohu špičky jehly)). Spokojenost pacienta s analgezií 30 minut po nervové blokádě byla hodnocena pomocí skóre NRS (0: extrémně nespokojen, 10: zcela spokojen). Byl zaznamenán počet pokusů o punkci.