Symulacja nieinwazyjna z wykorzystaniem ultrasonografii w szkoleniu rezydentów anestezjologii (non-invasive)

1. Wdrożenie nauczania Przed szkoleniem wykorzystano ankietę do zebrania podstawowych informacji od uczestników szkolenia. Treść kursu została opracowana w oparciu o następujące podręczniki: Kliniczna anestezjologia (wydanie 4) pod redakcją Guo Qulian i Yao Shanglong, wydana przez People's Medical Publishing House; Współczesna anestezjologia (wydanie 4) pod redakcją Deng Xiaoming i innych, wydana przez People's Medical Publishing House; oraz Techniki blokady nerwów pod kontrolą USG pod redakcją Wang Aizhong i innych, wydana przez Shanghai Jiao Tong University Press.

   Wszyscy uczestnicy początkowo uczestniczyli w dwugodzinnym kursie instruktażowym prowadzonym przez dwóch instruktorów. Kurs obejmował techniki blokady splotu ramiennego w szczelinie międzypoprzecznej, blokady pochewki mięśnia prostego brzucha, blokady kanału przywodzicieli oraz blokady nerwu kulszowego na poziomie podkolanowym. Treść była oparta na niedawnym projekcie konsensusu dotyczącym podstawowych blokad pod kontrolą USG (Plan A) prowadzonym przez British Association of Regional Anaesthesia, który określił struktury silnie rekomendowane do celowego skanowania i widoków blokady. Konkretne struktury obejmowały:

   Blokada splotu ramiennego w szczelinie międzypoprzecznej: Mięsień pochyły przedni; Korzeń nerwowy C5; Korzeń nerwowy C6; Mięsień pochyły środkowy.

   Blokada pochewki mięśnia prostego brzucha: Otrzewna; Mięsień prosty brzucha; Warstwa przednia pochewki mięśnia prostego brzucha; Warstwa tylna pochewki mięśnia prostego brzucha.

   Blokada kanału przywodzicieli: Tętnica udowa; Nerw odpiszczelowy; Mięsień krawiecki. Blokada nerwu kulszowego na poziomie podkolanowym: Nerw strzałkowy wspólny; Nerw piszczelowy. Dodatkowa struktura, tętnica podkolanowa, również została uwzględniona w widoku blokady dla blokady nerwu kulszowego podkolanowego.

   Nauczanie integrowało praktyczne studia przypadków, obrazy, filmy i inne prezentacje multimedialne. Skupiało się na szkoleniu technik obsługi ultrasonografu, pozyskiwaniu obrazów ultrasonograficznych nerwów lub struktur tkankowych, identyfikacji struktur, metod wprowadzania igły oraz umiejętnościach nakłucia. Celem tego instruktażu było ustalenie spójnego podejścia do skanowania dla każdej blokady nerwu obwodowego, aby zminimalizować wpływ różnych technik skanowania na miary wyników.

   Kurs instruktażowy obejmował również zapoznanie się z Needle Trainer i systemem ultrasonograficznym Sonosite Edge II, pozwalając uczestnikom zapoznać się ze sprzętem przed oceną. Dwóch zdrowych ochotników (BMI 18,5-22 kg/m², wiek 20-30 lat) zostało zrekrutowanych do praktyki skanowania ultrasonograficznego.

   Uczestnicy grupy eksperymentalnej używali Needle Trainer do przeprowadzenia nieinwazyjnego symulowanego treningu nakłucia dla czterech blokad nerwów na zdrowych ochotnikach, wykorzystując chowaną wirtualną igłę do nakłucia. Ten trening miał na celu rozwijanie koordynacji między śledzeniem igły a sondą ultrasonograficzną. Skanowanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym zapewniało wyświetlanie kluczowych anatomicznych struktur ultrasonograficznych z podświetleniem kolorowym (wspomniane cztery blokady nerwów posiadają certyfikację CE/FDA). Uczestnicy grupy kontrolnej używali systemu ultrasonograficznego Sonosite Edge II do przeprowadzania skanowania na zdrowych ochotnikach.

   Obie grupy priorytetowo traktowały praktykę ręczną, uzupełnianą wskazówkami instruktora. Uczestników zachęcano do zadawania pytań w dowolnym momencie, a instruktorzy udzielali informacji zwrotnej w czasie rzeczywistym, sugerowali ulepszenia i na bieżąco korygowali techniki i umiejętności operacyjne uczestników. Każdy uczestnik otrzymywał 12 minut treningu obsługi ultrasonografu na sesję. Okres szkolenia trwał dwa tygodnie, po którym nastąpił jeden tydzień rotacji klinicznej. Obie grupy otrzymały równy czas szkolenia i identyczną treść instruktażową.

2. Ocena skuteczności nauczania 2.1 Ocena teoretyczna Po szkoleniu uczestnikom obu grup przeprowadzono egzamin teoretyczny. Egzamin skupiał się na identyfikacji anatomicznych struktur ultrasonograficznych i składał się z 25 pytań wielokrotnego wyboru. Pytania te były równo podzielone (po 5 pytań) na pięć sekcji: podstawy ultrasonografii i techniki operacyjne, blokada splotu ramiennego w szczelinie międzypoprzecznej, blokada pochewki mięśnia prostego brzucha, blokada kanału przywodzicieli oraz blokada nerwu kulszowego na poziomie podkolanowym. Łączna liczba punktów wynosiła 100.

2.2 Ocena praktyczna Pojedynczy ekspert, który nie był świadomy przydziału uczestników do grup i nie był zaangażowany we wcześniejszy instruktaż, ocenił wszystkich uczestników. Każdy uczestnik wykonywał skanowanie dla czterech blokad nerwów na tym samym zdrowym ochotniku. Dla każdego skanowania mierzono czas (w sekundach) od momentu, gdy sonda ultrasonograficzna dotknęła skóry ochotnika, do momentu, gdy uczestnik zadeklarował uzyskanie prawidłowego widoku blokady. W tym momencie obraz ultrasonograficzny był zamrażany i rejestrowano czas. Ekspert dokumentował, czy uzyskany widok blokady był prawidłowy (Tak/Nie). Prawidłowy widok blokady definiowano jako taki, w którym zamrożony obraz uchwycił wszystkie struktury zidentyfikowane podczas wcześniejszego instruktażu.

Następnie uczestnika proszono o zidentyfikowanie każdej silnie rekomendowanej struktury dla tej konkretnej blokady nerwu obwodowego na oryginalnym, niemodyfikowanym obrazie ultrasonograficznym wyświetlanym na urządzeniu SonoSite. Ekspert rejestrował, czy identyfikacja każdej struktury była prawidłowa (Tak/Nie). Na koniec, dla danego skanowania, ekspert przyznawał uczestnikowi ogólną ocenę skanowania w skali od 0 (słabo) do 10 (doskonale).

Dla oceny klinicznej (wykonanie blokady kanału przywodzicieli u pacjenta) obecny był doświadczony anestezjolog ordynujący lub wyższy rangą, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta i zarządzać ewentualnymi sytuacjami nagłymi. Procedurę oceniano na miejscu przez dwóch ekspertów w blokadach nerwów pod kontrolą USG. Rejestrowano czas wykonania procedury blokady nerwu (od wprowadzenia igły do zakończenia blokady). Wszystkie obrazy ultrasonograficzne podczas każdej procedury były zapisywane na dysku twardym aparatu ultrasonograficznego i przenoszone na komputer do późniejszej analizy. Całkowity czas procedury rejestrowano od nakłucia skóry igłą aż do momentu, gdy czubek igły był wyraźnie widoczny na obrazie ultrasonograficznym jako skutecznie kontaktujący się z celem. Rejestrowano również liczbę prób nakłucia.

Po zakończeniu procedury eksperci subiektywnie oceniali widoczność czubka igły uczestnika w skali od 1 (niewidoczny) do 5 (bardzo wyraźny). Obiektywną ocenę obrazów dynamicznych przeprowadzono metodą zaproponowaną przez Hebard i Hocking [5]. Wszystkie nagrane klipy ultrasonograficzne zostały niezależnie przejrzane przez dwóch badaczy, którzy nie znali przydziału grup, przy użyciu oprogramowania do odtwarzania. Klipy odtwarzano z wolną prędkością (1/4, 1/2 prędkości) i wstrzymywano w razie potrzeby, aby precyzyjnie określić obecność lub brak czubka igły. Badacze mierzyli bezwzględny czas, przez który czubek igły był widoczny podczas każdej procedury (czas widoczności) i obliczali procent czasu, przez który czubek igły był widoczny dla każdej procedury (czas widoczności / całkowity czas procedury × 100%), co zdefiniowaliśmy jako „obiektywną widoczność czubka igły”. Główną miarą wyniku był ten procent widoczności czubka igły.

Następnie operator podawał wynik pewności co do lokalizacji czubka igły (1: brak pewności, 2: lekko pewny, 3: umiarkowanie pewny, 4: dość pewny, 5: bardzo pewny (zdolny do dokładnego osądzenia pozycji czubka igły)). Zadowolenie pacjenta z analgezji 30 minut po blokadzie nerwu oceniano przy użyciu skali NRS (0: skrajnie niezadowolony, 10: całkowicie zadowolony). Rejestrowano liczbę prób nakłucia.