Контролируемое испытание ежедневной когнитивно-поведенческой терапии детского обсессивно-компульсивного расстройства

Тревожные, навязчивые мысли, образы или импульсы и повторяющиеся мыслительные или поведенческие ритуалы, направленные на уменьшение стресса, являются отличительной чертой обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых и детей. Эпидемиологические исследования показывают, что уровень распространенности среди детей и подростков составляет от 1 до 4% (Douglass, Moffitt, Dar, McGee, & Silva, 1995; Flament, Whitaker, Rapoport, & Davies, 1988; Zohar, 1999). При отсутствии лечения ОКР связано со значительными социальными, академическими и семейными нарушениями (Koran, Thienemann, & Davenport, 1996; Piacentini et al., 2003).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это форма психотерапии с доказанной эффективностью при лечении ОКР у взрослых (см. обзор Franklin & Foa, 2002). Совсем недавно было проведено несколько открытых (Benazon, Ager, & Rosenberg, 2002; March, Mulle, & Herbel, 1994; Piacentini, Bergman, Jacobs, McCracken, & Kretchman, 2002) и одно контролируемое испытание (de Haan, Hoogduin, Buitelaar, & Keijsers, 1998) подтвердили эффективность этого подхода к детям и подросткам с диагнозом ОКР. Когнитивно-поведенческую терапию при ОКР у взрослых и детей можно разделить на два основных компонента. Во-первых, при воздействии и предотвращении реакции (ERP) пациенты постепенно подвергаются воздействию вызывающих тревогу стимулов, воздерживаясь от компульсивного поведения или ритуалов (Meyer, 1966). Продолжительное воздействие раздражителей, вызывающих тревогу, вызывает привыкание к тревоге и предоставляет объективные данные, которые противоречат ошибочным ожиданиям вреда и ответственности (Foa & Kozac, 1996). Во-вторых, когнитивная терапия учит пациента выявлять и исправлять вызывающие тревогу когниции, которые часто мотивируют компульсивное поведение. Объективные, реалистичные познания, не связанные с обсессивно-компульсивным беспокойством, приведут к уменьшению потребности совершать навязчивые действия.

Хотя результаты вышеупомянутых испытаний психотерапии, а также ряда испытаний фармакологического лечения являются многообещающими (Cook et al., 2001; DeVeaugh-Geiss, Moroz, Biederman, & Cantwell, 1992; Geller et al., 2001; Liebowitz et al., 2002; March et al., 1998; Riddle et al., 2001), важно отметить, что относительно большое количество пациентов не отвечает на лечение клинически значимым образом. Например, частота ответа на лечение в недавних крупных испытаниях лекарственных средств колебалась от 42 до 67% (Cook et al., 2001; DeVeaugh-Geiss et al., 1992; Geller et al., 2001; Liebowitz et al., 2002; Riddle). et al., 2001), тогда как частота ответа на лечение в упомянутых психотерапевтических исследованиях колебалась от 63 до 79%. Таким образом, важно определить и протестировать потенциальные подходы к лечению, которые могут подойти для лечения рефрактерных педиатрических пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством.

Одним из способов лечения детей с ОКР, которые не реагируют адекватно на обычные лекарства или психотерапевтические вмешательства, является интенсивная когнитивно-поведенческая терапия. Программа UF OCD на факультете психиатрии Университета Флориды использует принципы когнитивно-поведенческой терапии. Наша интенсивная программа предоставляет услуги когнитивно-поведенческой терапии детям в амбулаторных условиях. Интенсивное амбулаторное лечение предполагает, что ребенок и его/ее родитель(и) или опекун(ы) переезжают в Гейнсвилл на три недели, что обычно требует проживания в отеле, если у человека нет друзей или родственников, проживающих в этом районе. Пациенты наблюдаются пять дней в неделю в течение примерно трех недель. Сеансы обычно включают экспозицию и предотвращение реакции в сочетании с когнитивной терапией для детей старшего возраста. Члены семьи активно участвуют в лечении, чтобы помочь в выполнении ежедневных домашних заданий и обобщении навыков в домашней обстановке. В дополнение к тому, что это альтернативный подход к лечению детей, рефрактерных к лечению, существует ряд других преимуществ, которые может предложить интенсивная программа для педиатрического обсессивно-компульсивного расстройства. Во-первых, интенсивный подход может хорошо подходить для детей с тяжелой симптоматикой или функциональными нарушениями (например, не посещающих школу; Franklin, Tolin, March, & Foa, 2001; Storch, Gelfand, Geffken, & Goodman, 2003). Во-вторых, существующие амбулаторные вмешательства обычно достигают результатов лечения в течение периода от 15 до 20 недель. Интенсивное лечение обычно длится от трех до четырех недель и, таким образом, может быть более своевременным, экономичным и эффективным средством лечения, особенно когда ребенок пропускает важные нормативные события (например, посещение школы). В-третьих, многие люди не имеют доступа к специалистам в области психического здоровья, которые обучены эмпирически обоснованному лечению ОКР и, таким образом, не могут получить наиболее эффективную помощь. Например, Flament et al. (1988) обнаружили, что только 22% выборки детей с ОКР получали психиатрическую помощь. Более того, ни один из тех, кто проходил лечение, не получал надлежащего, эмпирически подтвержденного вмешательства. Наконец, ограниченные по времени интенсивные программы могут усилить мотивацию ребенка, став основным направлением его деятельности на несколько недель, чего нельзя сказать о стандартном еженедельном лечении (Foa & Steketee, 1987).

Хотя было опубликовано несколько открытых и контролируемых испытаний интенсивной психотерапии при ОКР у взрослых (Abramowitz, Foa, & Franklin, 2003; Cottraux et al., 2001; Foa, Kozak, Steketee, & McCarthy, 1992; Storch et al., 2003). На сегодняшний день сообщалось только о двух случаях интенсивного амбулаторного лечения ОКР в детском возрасте (Franklin et al., 2001; Storch et al., 2004). Франклин и др. (2001) описывает 12-летнего мальчика с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством, которого наблюдали пять дней в неделю, в общей сложности 11 сеансов. Результаты показали заметное улучшение симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, оцененных клиницистами, и депрессивных симптомов, о которых сообщали сами пациенты. Сторч и др. (2004) приводит данные о пяти детях с ОКР, которых последовательно наблюдали за интенсивной когнитивно-поведенческой психотерапией. Оценки проводились на исходном уровне и после лечения. Все участники были классифицированы как ответившие на лечение (значительное улучшение или очень значительное улучшение). Двое из участников не соответствовали диагностическим критериям обсессивно-компульсивного расстройства после лечения. Тяжесть симптомов и нарушений ОКР, оцененных клиницистами, значительно уменьшилась после вмешательства.

В рамках предлагаемого контролируемого исследования мы планируем изучить эффективность ежедневной когнитивно-поведенческой психотерапии у 50 последовательных детей и подростков, включенных в программу UF OCD. Дети будут рандомизированы для одного из двух условий лечения: одно состоит из получения когнитивно-поведенческой терапии каждый будний день в течение трех недель; другой состоит в получении обычного лечения, состоящего из один раз в неделю амбулаторных сеансов когнитивно-поведенческой терапии. По сравнению с состоянием терапии один раз в неделю мы прогнозируем снижение ОКР, общей тревожности и депрессивной симптоматики, а также функциональных нарушений после вмешательства для молодежи в условиях ежедневной терапии.