Kontrolowana próba codziennej terapii poznawczo-behawioralnej dziecięcego zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Niepokojące, natrętne myśli, obrazy lub impulsy oraz powtarzające się mentalne lub behawioralne rytuały mające na celu zmniejszenie stresu są cechą charakterystyczną zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych dorosłych i dzieci. Badania epidemiologiczne sugerują, że częstość występowania wśród dzieci i młodzieży wynosi od 1 do 4% (Douglass, Moffitt, Dar, McGee i Silva, 1995; Flament, Whitaker, Rapoport i Davies, 1988; Zohar, 1999). Nieleczone OCD wiąże się ze znacznym upośledzeniem społecznym, akademickim i rodzinnym (Koran, Thienemann i Davenport, 1996; Piacentini i in., 2003).

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest formą psychoterapii o udowodnionej skuteczności w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w populacjach dorosłych (patrz przegląd Franklin i Foa, 2002). Ostatnio kilka otwartych (Benazon, Ager i Rosenberg, 2002; March, Mulle i Herbel, 1994; Piacentini, Bergman, Jacobs, McCracken i Kretchman, 2002) i jedno badanie kontrolowane (de Haan, Hoogduin, Buitelaar i Keijsers, 1998) potwierdzili skuteczność tego podejścia w przypadku dzieci i młodzieży, u których zdiagnozowano OCD. Terapię poznawczo-behawioralną dorosłych i dzieci z OCD można podzielić na dwa główne elementy. Po pierwsze, w zapobieganiu ekspozycji i odpowiedzi (ERP), pacjenci są stopniowo narażeni na bodźce wywołujące niepokój, jednocześnie powstrzymując się od angażowania się w kompulsywne zachowania lub rytuały (Meyer, 1966). Wydłużona ekspozycja na bodźce wywołujące lęk powoduje przyzwyczajenie lęku i dostarcza obiektywnych danych, które przeczą nietrafnym oczekiwaniom krzywdy i odpowiedzialności (Foa i Kozac, 1996). Po drugie, terapia poznawcza uczy pacjenta identyfikowania i korygowania przekonań wywołujących niepokój, które często motywują zachowania kompulsywne. Obiektywne, realistyczne poznanie, które nie jest związane z lękiem obsesyjno-kompulsyjnym, spowoduje zmniejszenie potrzeb wykonywania czynności kompulsywnych.

Chociaż wyniki wspomnianych powyżej badań psychoterapeutycznych, jak również szeregu prób leczenia farmakologicznego, są obiecujące (Cook i in., 2001; DeVeaugh-Geiss, Moroz, Biederman i Cantwell, 1992; Geller i in., 2001; Liebowitz i in., 2002; March i in., 1998; Riddle i in., 2001), należy zauważyć, że stosunkowo duża liczba pacjentów nie reaguje na leczenie w klinicznie istotny sposób. Na przykład wskaźniki odpowiedzi na leczenie w ostatnich dużych badaniach leków wahały się od 42 do 67% (Cook i in., 2001; DeVeauugh-Geiss i in., 1992; Geller i in., 2001; Liebowitz i in., 2002; Riddle et al., 2001), podczas gdy odsetek odpowiedzi na leczenie w cytowanych badaniach psychoterapeutycznych wahał się od 63 do 79%. W związku z tym ważne jest, aby zidentyfikować i przetestować potencjalne metody leczenia, które mogą być odpowiednie dla opornych na leczenie pediatrycznych pacjentów z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym.

Jednym ze sposobów leczenia dzieci z OCD, które nie reagują odpowiednio na konwencjonalne leki lub interwencje psychoterapeutyczne, jest intensywna CBT. Program UF OCD na Wydziale Psychiatrii Uniwersytetu Florydy wykorzystuje zasady CBT. Nasz intensywny program zapewnia usługi CBT dla dzieci w trybie ambulatoryjnym. Intensywne leczenie ambulatoryjne polega na przeprowadzce dziecka wraz z rodzicem lub opiekunem do Gainesville na trzy tygodnie, co zwykle wiąże się z pobytem w hotelu, chyba że dana osoba ma przyjaciół lub krewnych mieszkających w okolicy. Pacjenci są przyjmowani pięć dni w tygodniu przez około trzy tygodnie. Sesje zazwyczaj obejmują zapobieganie ekspozycji i reakcji w połączeniu z terapią poznawczą dla starszych dzieci. Członkowie rodziny są intensywnie zaangażowani w leczenie, pomagając w wykonywaniu codziennych zadań domowych i uogólnianiu umiejętności w środowisku domowym. Oprócz tego, że jest alternatywnym podejściem do młodzieży opornej na leczenie, istnieje szereg innych korzyści, jakie może zaoferować intensywny program dla pediatrycznych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Po pierwsze, podejście intensywne może być odpowiednie dla dzieci z poważnymi objawami lub upośledzeniem czynnościowym (np. nie chodzących do szkoły; Franklin, Tolin, March i Foa, 2001; Storch, Gelfand, Geffken i Goodman, 2003). Po drugie, istniejące interwencje ambulatoryjne zwykle przynoszą korzyści z leczenia w okresie od 15 do 20 tygodni. Intensywne leczenie trwa zwykle od trzech do czterech tygodni, a zatem może stanowić bardziej terminową, opłacalną i skuteczną metodę leczenia, zwłaszcza gdy dziecko nie uczestniczy w ważnych wydarzeniach normatywnych (np. uczęszczaniu do szkoły). Po trzecie, wiele osób nie ma dostępu do specjalistów zdrowia psychicznego, którzy zostali przeszkoleni w zakresie empirycznie uzasadnionego leczenia OCD, a zatem nie są w stanie otrzymać najbardziej skutecznej opieki. Na przykład Flament i in. (1988) stwierdzili, że tylko 22% dzieci z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym otrzymywało usługi w zakresie zdrowia psychicznego. Co więcej, żaden z leczonych nie otrzymał odpowiedniej, potwierdzonej empirycznie interwencji. Wreszcie, ograniczone czasowo, intensywne programy mogą zwiększyć motywację dziecka, stając się głównym celem na kilka tygodni, co może nie mieć miejsca w przypadku standardowego tygodniowego leczenia (Foa i Steketee, 1987).

Chociaż opublikowano kilka otwartych i kontrolowanych prób intensywnej psychoterapii dorosłych OCD (Abramowitz, Foa i Franklin, 2003; Cottraux i in., 2001; Foa, Kozak, Steketee i McCarthy, 1992; Storch i in., 2003) Do tej pory odnotowano tylko dwa przykłady intensywnego leczenia ambulatoryjnego OCD w dzieciństwie (Franklin i in., 2001; Storch i in., 2004). Franklina i in. (2001) opisuje 12-letniego chłopca z ciężkim zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, którego widziano przez pięć dni w tygodniu, w sumie 11 sesji. Wyniki wskazywały na wyraźną poprawę objawów OCD ocenianych przez klinicystów i zgłaszanych przez samych siebie objawów depresyjnych. Storcha i in. (2004) dostarcza danych dotyczących pięciorga dzieci z OCD, które były poddawane kolejno intensywnej psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Oceny przeprowadzono na początku leczenia i po leczeniu. Wszyscy uczestnicy zostali sklasyfikowani jako osoby reagujące na leczenie (znacznie ulepszone lub bardzo ulepszone). Dwóch uczestników nie spełniało kryteriów diagnostycznych OCD po leczeniu. Nasilenie ocenianych przez klinicystę objawów OCD i upośledzenia znacznie zmniejszyło się po interwencji.

W ramach proponowanego kontrolowanego badania planujemy zbadać skuteczność codziennej psychoterapii poznawczo-behawioralnej 50 kolejnych dzieci i nastolatków zapisanych do programu UF OCD. Dzieci zostaną losowo przydzielone do jednego z dwóch warunków leczenia: jeden obejmuje terapię poznawczo-behawioralną każdego dnia tygodnia przez trzy tygodnie; druga polega na zwykłym leczeniu, które składa się z ambulatoryjnych sesji terapii poznawczo-behawioralnej raz w tygodniu. W porównaniu ze stanem terapii raz w tygodniu przewidujemy zmniejszenie OCD, ogólnego lęku i objawów depresyjnych oraz upośledzenia czynnościowego po interwencji u młodzieży w warunkach codziennej terapii.