Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Нейрокогнитивные и метаболические эффекты легкого гипотиреоза

21 августа 2018 г. обновлено: Mary Samuels, Oregon Health and Science University

Пациентов с гипотиреозом обычно лечат гормоном щитовидной железы (l-тироксином) в качестве заместительной терапии. Врачи контролируют дозу гормонов щитовидной железы, измеряя уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью установления нормального уровня. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что «нормальный» диапазон ТТГ слишком широк, и что у пациентов все еще могут быть симптомы, если их уровни ТТГ находятся в верхней или нижней части нормального диапазона.

Для изучения этого вопроса полезно рассмотреть такие вопросы, как общее состояние здоровья, психологические симптомы, настроение, память и метаболический статус, поскольку гормоны щитовидной железы оказывают большое влияние на мозг и обмен веществ, а у пациентов с леченным гипотиреозом часто наблюдаются симптомы, связанные с гипотиреозом. в эти области.

В настоящем исследовании здоровые в остальном субъекты с леченным гипотиреозом в возрасте 20-75 лет будут включены в исследование продолжительностью 7-11 месяцев. На исходном уровне у них будут тесты на состояние здоровья, психологические симптомы, настроение, память, состав тела и расход энергии. После этих исходных измерений субъекты будут получать либо свои обычные дозы L-тироксина, либо немного более высокую или более низкую дозу. Дозы будут выбраны таким образом, чтобы попытаться достичь низкого нормального уровня ТТГ, высокого нормального уровня ТТГ или слегка повышенного уровня ТТГ. Какой целевой ТТГ назначается пациенту, будет определяться случайным образом, и ни субъект, ни участники исследования не будут знать, какую дозу получает пациент. Субъектов будут осматривать каждые 6 недель во время исследования для коротких визитов, чтобы убедиться, что у них нет побочных эффектов, и для корректировки доз L-тироксина, если ТТГ еще не достиг целевого диапазона. На 24-недельном визите (конец исследования) испытуемые будут проходить те же тесты, что и при исходном визите.

Результаты исследования будут изучены, чтобы увидеть, вызывают ли незначительные изменения уровня ТТГ или других гормонов щитовидной железы изменения в каком-либо исходе, и коррелирует ли степень изменения ТТГ со степенью изменения исхода. Эти результаты могут помочь врачам, ухаживающим за пациентами с заболеваниями щитовидной железы, лучше определить оптимальную дозу гормонов щитовидной железы для каждого пациента.

Обзор исследования

Статус

Завершенный

Условия

Вмешательство/лечение

Подробное описание

Гормон щитовидной железы необходим для нейрокогнитивной и метаболической функции, и у пациентов с явной дисфункцией щитовидной железы наблюдаются хорошо описанные изменения настроения, когнитивных функций, расхода энергии и состава тела. Однако неясно, имеют ли пациенты с более легкой степенью дисфункции щитовидной железы клинически значимые изменения этих параметров.

Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что изменения функции щитовидной железы в пределах лабораторного референсного диапазона также могут влиять на эти параметры.

Пациентов с гипотиреозом обычно лечат левотироксином (L-T4) в качестве заместительной терапии. Врачи контролируют дозу L-T4, измеряя уровни тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке с целью установления нормального уровня. Однако многие пациенты с нормальным уровнем ТТГ продолжают сообщать о симптомах, прежде всего в нейрокогнитивной и метаболической областях. По этой причине пациенты с гипотиреозом часто требуют более высоких доз L-T4, но клинические последствия этого неизвестны.

В настоящем исследовании в течение 7-11 месяцев будут участвовать здоровые в остальном субъекты с леченным гипотиреозом и нормальным уровнем ТТГ в возрасте 20-75 лет. На исходном уровне будут проводиться следующие тесты для измерения состояния здоровья, психологических симптомов, настроения, памяти, состава тела и расхода энергии: краткое обследование состояния здоровья-36 (SF-36), профиль состояний настроения (POMS), аффективный Шкала лабильности (ALS), тест отмены письма (LCT), тест создания следа, азартная игра в Айове (IGT), тест N-Back, указание по порядку субъекта, отзыв абзаца, ротор преследования, тест на обучение двигательной последовательности, расход энергии в состоянии покоя (REE) ) и термический эффект пищи (TEF) с помощью непрямой калориметрии, общий расход энергии (TEE) с помощью дважды меченой воды, расход энергии на физическую активность (PAEE) с помощью акселерометрии, потребление диеты с помощью 24-часовых воспоминаний о диете и состав тела с помощью двойной энергии x -лучевая абсорбциометрия (DEXA). После этих исходных измерений субъекты будут получать либо свои обычные дозы L-T4, либо немного более высокую или более низкую дозу. Дозы будут выбраны таким образом, чтобы попытаться достичь низкого нормального уровня ТТГ, высокого нормального уровня ТТГ или слегка повышенного уровня ТТГ. Какой целевой ТТГ назначается пациенту, будет определяться случайным образом, и ни субъект, ни участники исследования не будут знать, какую дозу получает пациент. Субъектов будут осматривать каждые 6 недель во время исследования для коротких посещений, чтобы убедиться, что у них нет побочных эффектов, и для корректировки доз L-T4, если ТТГ еще не достиг целевого диапазона. На 24-недельном визите (конец исследования) испытуемые будут проходить те же тесты, что и при исходном визите.

Результаты исследования будут изучены, чтобы увидеть, вызывают ли незначительные изменения уровня ТТГ или других гормонов щитовидной железы изменения в каком-либо исходе, и коррелирует ли степень изменения ТТГ со степенью изменения исхода. Эти результаты могут помочь врачам, ухаживающим за пациентами с заболеваниями щитовидной железы, лучше определить оптимальную дозу гормонов щитовидной железы для каждого пациента.

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Действительный)

173

Фаза

  • Фаза 4

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

От 16 лет до 71 год (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Полы, имеющие право на обучение

Все

Описание

Критерии включения:

  • Возраст 20-75 лет
  • Первичный гипотиреоз при стабильной дозе L-T4 в течение > 3 месяцев
  • Документально повышенный уровень ТТГ на фоне L-T4
  • Нормальный уровень ТТГ при обычной дозе L-T4
  • Отсутствие острых или хронических медицинских или психических заболеваний, влияющих на функцию щитовидной железы, настроение или когнитивные функции.
  • Не использовать лекарства, влияющие на функцию щитовидной железы, настроение или когнитивные функции (разрешены оральные контрацептивы или терапия эстрогенами)
  • Нормальная оценка при скрининговом мини-экзамене психического состояния (MMSE) (для проверки на деменцию)
  • Нормальное зрение при скрининговом обследовании
  • Нормальный слух при скрининговом обследовании
  • Некурящий

Критерий исключения:

  • Несоответствие любому из вышеуказанных критериев включения
  • Неспособность говорить и понимать по-английски
  • История болезни коронарных артерий
  • Скрининг хгб
  • Скрининг лейкоцитов > 10 000
  • Клинически значимые отклонения при скрининге метаболического набора
  • Скрининг холестерина ЛПНП> 160
  • Скрининг триглицеридов > 300
  • Значительные отклонения при скрининговой ЭКГ
  • Беременность или намерение забеременеть в ближайшие 6 месяцев
  • Настоящее или недавнее использование лекарств, которые влияют на уровень гормонов щитовидной железы или препятствуют действию гормонов щитовидной железы, включая бета-блокаторы, литий, глюкокортикоиды или йодсодержащие агенты.
  • Оценка по шкале MMSE < 26

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Двойной

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Экспериментальный: 1 (целевой низкий уровень ТТГ)
Группа лечения 1 нацелена на уровень тиреотропного гормона (ТТГ) 0,28–2,49. миллиединицы/литр (мЕд/л) (теоретический оптимальный диапазон). Вмешательство заключается в следующем: дозы левотироксина (L-T4) будут скорректированы в этой группе для достижения этого целевого диапазона ТТГ. L-T4 - вмешательство. L-T4 дается один раз в день, утром, натощак. Диапазоны доз для исследования рассчитываются на основе уровней ТТГ каждого субъекта, отслеживаемых во время исследования. Продолжительность вмешательства — это продолжительность исследования, после которого субъекты возвращаются к приему своих обычных доз L-T4.
Лекарство: L-тироксин (L-T4)
L-тироксин (L-T4) является вмешательством для каждой группы/группы. В каждой группе/группе доза L-T4 корректируется для достижения уровня ТТГ в случайно выбранной группе. L-тироксин в дозах, подходящих для достижения целевых уровней ТТГ в разных группах в течение 24 недель.
Другие имена:
  • Субъекты останутся на своей обычной марке L-T4.
  • Субъекты, принимающие дженерик L-T4, будут переведены на Levoxyl.
Экспериментальный: 2 (целевой высокий уровень ТТГ)

Группа лечения 2 с целевым уровнем ТТГ 2,5–5,0 мЕд/л. Вмешательство заключается в следующем:

Дозы левотироксина (L-T4) будут скорректированы в этой группе для достижения этого целевого диапазона ТТГ. L-T4 - вмешательство. L-T4 дается один раз в день, утром, натощак. Диапазоны доз для исследования рассчитываются на основе уровней ТТГ каждого субъекта, отслеживаемых во время исследования. Продолжительность вмешательства — это продолжительность исследования, после которого субъекты возвращаются к приему своих обычных доз L-T4.
Лекарство: L-тироксин (L-T4)
L-тироксин (L-T4) является вмешательством для каждой группы/группы. В каждой группе/группе доза L-T4 корректируется для достижения уровня ТТГ в случайно выбранной группе. L-тироксин в дозах, подходящих для достижения целевых уровней ТТГ в разных группах в течение 24 недель.
Другие имена:
  • Субъекты останутся на своей обычной марке L-T4.
  • Субъекты, принимающие дженерик L-T4, будут переведены на Levoxyl.
Экспериментальный: 3 (умеренно повышенный уровень ТТГ)

Группа лечения 3 нацелена на уровень ТТГ 5,1–12,0. мЕд/л. Вмешательство заключается в следующем:

Дозы левотироксина (L-T4) будут скорректированы в этой группе для достижения этого целевого диапазона ТТГ. L-T4 - вмешательство. L-T4 дается один раз в день, утром, натощак. Диапазоны доз для исследования рассчитываются на основе уровней ТТГ каждого субъекта, отслеживаемых во время исследования. Продолжительность вмешательства — это продолжительность исследования, после которого субъекты возвращаются к приему своих обычных доз L-T4.
Лекарство: L-тироксин (L-T4)
L-тироксин (L-T4) является вмешательством для каждой группы/группы. В каждой группе/группе доза L-T4 корректируется для достижения уровня ТТГ в случайно выбранной группе. L-тироксин в дозах, подходящих для достижения целевых уровней ТТГ в разных группах в течение 24 недель.
Другие имена:
  • Субъекты останутся на своей обычной марке L-T4.
  • Субъекты, принимающие дженерик L-T4, будут переведены на Levoxyl.

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Исполнительная функция
Временное ограничение: 24 недели
Азартные игры Айовы Task Net-5. На экране компьютера лицевой стороной вниз отображаются четыре колоды карт. Субъект выбирает карты из любой колоды, в результате чего получает или теряет деньги. Испытуемый не знает, что 2 колоды выгодны (маленькие выигрыши, меньшие проигрыши), а 2 невыгодны (большие выигрыши, большие проигрыши). Выбор субъекта классифицируется как выгодный (X) или невыгодный (Y) с чистым счетом XY, более 5 испытаний по 100 карт в каждом. Результат, представленный здесь, представляет собой оценку пятого испытания, которое, как правило, является лучшим испытанием из-за эффектов практики. Минимальная оценка -20, максимальная оценка +20. Более высокие баллы указывают на лучший результат.
24 недели
Расход энергии в покое
Временное ограничение: 24 недели
Измерение расхода энергии в покое (REE) с помощью непрямой калориметрии с поправкой на безжировую массу тела. Непрямая калориметрия проводится при 21,1°C после того, как участник голодал в течение 12 часов и воздерживался от значительной физической активности в течение 24 часов. Непрямой калориметр (VMax Encore 29N Indirect Calorimeter, SensorMedics Viasys Healthcare, Yorba Linda, CA) берет пробы выдыхаемого воздуха и анализирует его на объем потребленного кислорода (VO2) и объем произведенного углекислого газа (VCO2) каждую минуту в течение 30 минут. Затем РЗЭ рассчитывают с использованием модифицированного уравнения Вейра. Минимальная РЗЭ составляет 23 ккал/кг LBM/день, а максимальная REE составляет 39 ккал/кг LBM/день. В этом диапазоне более высокие уровни считаются лучшими для целей настоящего исследования.
24 недели

Другие показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Качество жизни по опросу SF-36
Временное ограничение: 24 недели
Краткая форма опроса (SF-36) - сводка умственного компонента, которая объединяет результаты подшкал умственного компонента SF-36. Обследование здоровья SF-36 (SF-36) представляет собой анкету об общем состоянии здоровья и самочувствии (127). Он состоит из 8 субшкал (телесная боль, общее состояние здоровья, психическое здоровье, физическое функционирование, жизнеспособность, ролевая физическая, социальная функционирование, ролевая эмоциональная) и двух суммарных шкал (Сводная информация о психическом компоненте и физическом компоненте). Резюме психического компонента представляет собой средневзвешенное значение по 8 субшкалам, при этом большее значение имеют ролевые субшкалы эмоционального и психического здоровья. Минимальный балл по сводке умственного компонента SF-36 — 14. Максимальный балл 50. Более высокие баллы по сводным шкалам и подшкалам SF-36 отражают лучшее состояние здоровья и самочувствие.
24 недели
Настроение
Временное ограничение: 24 недели
Подшкала усталости профиля состояний настроения (POMS). POMS состоит из опросных вопросов, которые охватывают 6 подшкал: тревога, спутанность сознания, депрессия-уныние, усталость, напряжение и бодрость. Оценка по каждой подшкале рассчитывается на основе средневзвешенных значений отдельных вопросов, связанных с восприятием субъектом усталости. Минимальный балл по подшкале усталости — 0. Максимальный балл — 30. Чем выше балл по подшкале усталости POMS, тем хуже.
24 недели
Рабочая память
Временное ограничение: 24 недели
3-Бег точно в створ. Тест N-Back состоит из трех условий увеличения нагрузки на рабочую память: 1-Back, 2-Back и 3-Back. В 1-Back буквы предъявляются по одной на экране компьютера в течение 2 секунд (межстимульный интервал 1 секунда), в течение которых испытуемый отвечает нажатием клавиши, если появляется конкретная буква, которая появилась на предыдущем экране. В 2-Back субъект должен помнить буквы и реагировать, когда он / она видит букву, которая ранее была показана двумя экранами назад. В 3-Back испытуемый отвечает, когда видит письмо, которое было предъявлено тремя экранами назад. Тест N-back измеряет функции обновления и хранения рабочей памяти. Тест оценивается как количество целей, правильно определенных в каждом условии. Интересующим результатом здесь является число правильных попаданий в цель во время 3-Back, которое является наиболее сложным из трех условий. Минимальный балл — 0. Максимальный балл — 16. Более высокие баллы лучше.
24 недели
Декларативная память
Временное ограничение: 24 недели
Повторение абзаца — 30 мин. Испытуемым читали краткий рассказ и устно вспоминали его сразу и через 30 минут. Оценка представляла собой общее количество элементов рассказа, припоминаемых за 30 минут. Минимальный балл 0; Максимальный балл 20. Более высокие баллы лучше.
24 недели
Моторное обучение
Временное ограничение: 24 недели
Испытание ротора преследования 4. Это испытание проводится на фотоэлектрическом роторе преследования (модель 30014, Lafayette Instrument Company, Лафайет, Индиана). Субъекты держат светочувствительную палочку, чтобы поддерживать контакт с 2 см. световой диск, вращающийся на поворотном столе с переменной скоростью. Начальный блок из 4-х попыток проводится со скоростью 15, 30, 45 и 60 оборотов в минуту. Скорость, с которой субъект остается на цели, является скоростью, с которой выполняются оставшиеся попытки. Затем проводят три блока из восьми 20-секундных попыток с 20-секундным отдыхом после каждой попытки и 60-секундным периодом отдыха после 4 попыток. Эта последовательность повторяется после 30-минутного интервала удержания. Мерой интереса здесь является время, в течение которого палочка остается на цели во время последнего испытания. Минимальный балл 0; максимальная оценка составляет 80 секунд. Чем выше число, тем лучше.
24 недели
Общий расход энергии
Временное ограничение: 24 недели
Общий расход энергии (TEE), измеренный методом изотопной двойной меченой воды (DLW), с поправкой на безжировую массу тела. Образец мочи собирают и анализируют на фоновое обогащение дейтерием и 18-O. Затем субъект выпивает дозу воды с двойной маркировкой из расчета 1,7 г на кг массы тела. Образцы берут через 2, 3 и 4 часа и семь дней после введения дозы DLW для определения равновесия всего тела. Образцы измеряют как отношение дейтерия к водороду в газообразном водороде и 18-O/16-O в CO2 с использованием масс-спектрометра для определения соотношения изотопов Europa 20/20 (Metabolic Solutions, Inc., Nashau, NH). Производство CO2 затем используется для расчета TEE по уравнению Вейра. Минимальное значение составляет 36 ккал/кг LBM/день. Максимальное значение составляет 74 ккал/кг LBM/день. В пределах этого диапазона более высокие значения считаются лучшими для целей настоящего исследования.
24 недели
Термический эффект пищи
Временное ограничение: 24 недели
Термический эффект пищи (TEF) представляет собой измерение расхода энергии в течение 5 часов после употребления стандартной пробной пищи с помощью непрямой калориметрии. Каждый субъект потребляет жидкую смешанную пищу (Ensure, Ross Laboratories, 14 % белков, 31,5 % жиров и 54,5 % углеводов) в течение 5 минут, а затем с помощью непрямой калориметрии в течение последних 6 минут каждые 0,5 часа берут пробы на O2 и CO2. на 5 ч. Для каждого метаболического измерения рассчитывается коэффициент дыхательного обмена (респираторный коэффициент или RQ = VCO2/VO2), а результаты преобразуются в килокалории по уравнению Вейра. Минимальное значение составляет 5 ккал/день. Максимальное значение 730 ккал/день. В пределах этого диапазона более высокие значения считаются лучшими для целей настоящего исследования.
24 недели
Энергозатраты на физическую активность
Временное ограничение: 24 недели
Расход энергии при физической активности (PAEE) по данным акселерометрии с поправкой на безжировую массу тела. Устройство мониторинга Actical Activity (Mini Mitter Co Inc., Бенд, штат Орегон) использует многонаправленный акселерометр для отслеживания возникновения и интенсивности движения или эпохи (137). Устройство Actical имеет размеры 3 см на 3 см, весит 17,0 грамм и надежно крепится на поясе и размещается вокруг талии. Аппарат носится 7 дней. Данные загружаются с акселерометра с помощью ActiReader и преобразуются в общее количество активности, среднюю активность (число в минуту), продолжительность временного интервала (минуты), диапазоны активности во время сидячей, легкой, умеренной и активной активности, а также суммарное время в каждой активности. диапазон (минуты). Затем эти данные преобразуются в PAEE по запатентованным алгоритмам. Минимальное значение составляет 3 ккал/кг LBM/день. Максимальное значение составляет 40 ккал/кг LBM/день. Чем выше значение, тем лучше.
24 недели
Ежедневное потребление энергии
Временное ограничение: 24 недели
Ежедневное потребление калорий измеряется 24-часовыми воспоминаниями о диете с поправкой на безжировую массу тела (LBM). Три 24-часовых опроса о пищевых продуктах проводятся по телефону в течение одной недели после тестового визита диетологами-исследователями, прошедшими обучение в Системе данных о питании для исследований (NDSR), программном приложении для сбора информации о пищевых припоминаниях стандартизированным способом. Данные телефонных интервью вручную вводятся в программу NDSR, которая рассчитывает потребление калорий. В качестве результата используется среднее значение трех отзывов о диете. Минимальное значение составляет 10 ккал/кг LBM/день. Максимальное значение составляет 72 ккал/кг LBM/день. Более низкие значения считаются лучшими для целей данного исследования.
24 недели
Индекс массы тела
Временное ограничение: 24 недели
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается делением веса в кг на (рост в метрах в квадрате). Минимальное значение 18 кг/м2. Максимальное значение 50 кг/м2. Для целей данного исследования более низкие значения считаются лучшими.
24 недели
Мышечная масса тела
Временное ограничение: 24 недели
Безжировая масса тела (LBM) измеряется с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Измерения проводят с использованием денситометра Hologic Discovery A (Hologic, Inc., Бедфорд, Массачусетс). Запатентованные алгоритмы рассчитывают LBM по данным DEXA. Минимальное значение 28 кг. Максимальное значение 71 кг. Для целей данного исследования более высокие значения считаются лучшими.
24 недели
% Масса жира
Временное ограничение: 24 недели
% жировой массы измеряют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Измерения проводят с использованием денситометра Hologic QDR Discovery A (Hologic, Inc., Бедфорд, Массачусетс). Запатентованные алгоритмы рассчитывают % жировой массы по данным DEXA. Минимальное значение составляет 20%. Максимальное значение составляет 56%. Для целей данного исследования более низкие значения считаются лучшими.
24 недели

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

Oregon Health and Science University

Следователи

  • Главный следователь: Mary Samuels, MD, Oregon Health and Science University

Публикации и полезные ссылки

Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.

Общие публикации

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования

1 августа 2008 г.

Первичное завершение (Действительный)

1 августа 2013 г.

Завершение исследования (Действительный)

1 августа 2013 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

28 ноября 2007 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

28 ноября 2007 г.

Первый опубликованный (Оценивать)

30 ноября 2007 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Действительный)

22 августа 2018 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

21 августа 2018 г.

Последняя проверка

1 августа 2018 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Ключевые слова

Дополнительные соответствующие термины MeSH

Другие идентификационные номера исследования

  • IRB00002265

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Клинические исследования L-тироксин (L-T4)

Искать похожие исследования

Спонсоры и соавторы

Заболевания

Медикаментозные вмешательства

CROs by country

CROs in Mexico

Заболевания

Редкие заболевания

Медикаментозные вмешательства

Пищевые добавки

Спонсор / Соавторы

Места

Подписаться