D Манноза при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей

ВВЕДЕНИЕ Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые ложатся значительным финансовым бременем на общество. В Европе данные о наличии различных видов ИМП свидетельствуют о высоком влиянии на качество жизни пострадавших людей, важно влияние инфекций мочевыводящих путей на экономику в целом и на систему здравоохранения в частности. В США на инфекции мочевыводящих путей ежегодно приходится более 7 миллионов посещений врача, в том числе более 2 миллионов обращений по поводу цистита. Бактерия E. coli, которая является источником 90% инфекций мочевыводящих путей, демонстрирует невероятную способность выживать в организме человека и способна быстро меняться, чтобы выжить после антибиотиков. Инфекцию мочевыводящих путей необходимо остановить до того, как она начнет мигрировать в почки, где может вызвать серьезные инфекции. Женщины с частыми повторными инфекциями имеют частоту от 0,13 до 0,22 ИМП в месяц (от 1,6 до 2,6 инфекций в год). Для здоровых и активных женщин в пременопаузе рецидивирующие ИМП являются серьезной медицинской проблемой. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (РИМП) определяется как три эпизода инфекции мочевыводящих путей (ИМП) с 3 положительными посевами мочи за предыдущие 12 месяцев или два эпизода за последние шесть месяцев. Обычные современные стратегии, использующие профилактический режим антибиотиков для предотвращения рецидивов ИМП, включают долгосрочное профилактическое антимикробное лечение низкими дозами или посткоитальное лечение антибиотиками. Однако кажется, что эти стратегии не изменяют долгосрочный риск рецидива. У пациентов с частыми ИМП, которые принимают профилактические противомикробные препараты в течение длительного периода времени, частота инфекций снижается во время профилактики, но частота инфекций возвращается к показателям до лечения, когда профилактика прекращается. Длительный прием антибиотиков, по-видимому, не оказывает положительного влияния на базовую восприимчивость пациента к инфекциям. Клеточная стенка бактерий E. coli имеет крошечные пальцеобразные выступы, которые содержат на своей поверхности сложные молекулы, называемые лектинами. Эти лектины действуют как клеточный клей, который прикрепляет бактерии к стенке мочевого пузыря, поэтому они не могут быть легко вымыты при мочеиспускании. Цель этого пилотного исследования состояла в том, чтобы оценить, можно ли перорально использовать D-маннозу в качестве безопасного и эффективного средства для лечения и профилактики рецидивирующих ИМП у взрослых женщин.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Подходящие пациентки женского пола с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, которые посещали амбулаторную клинику нашего урологического отделения, подходили для исследования. Работа проводилась в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Пациентов включали в исследование после лечения последней инфекции мочевыводящих путей, если на тот момент у них были положительные результаты посева мочи.

Каждому участнику, участвующему в испытании, в случайной последовательности назначался один из следующих видов лечения:

1. Схема пятидневной антибактериальной терапии триметопримом/сульфаметоксазолом по 160 мг/800 мг 2 раза в сутки. Затем 1 неделя антибиотиков каждые 4 недели в течение следующих 23 недель.
2. Схема перорального приема D Маннозы 1 гр. 3 раза в день каждые 8 ​​часов в течение 2 недель, а в последующем по 1 гр. два раза в день в течение 22 недель. D-манноза обладает наибольшей активностью, когда рН мочи нейтральный, поэтому пациентов проинструктировали измерять рН мочи с помощью измерительных палочек и принимать перорально бикарбонат натрия 250 мг два раза в день или цитрат калия 1 г. делать ставку. в качестве подщелачивающих агентов, если рН

Пациенты были случайным образом распределены для лечения антибиотиками триметопримом/сульфаметоксазолом или режимом перорального приема D-маннозы в течение 24 недель, а другое вмешательство проводилось во второй фазе исследования.

Оценка боли в мочевом пузыре по ВАШ (VASp) и императивных позывов (VASu) оценивалась до начала приема D-маннозы и через 24 недели. Количество мочеиспусканий за 24 часа было получено при заполнении дневника мочеиспускания до и в конце лечения D-маннозой. Излечение определяли как исчезновение симптомов и отсутствие бактериурии после лечения при последующем посещении через 24 недели. Излечение с рецидивом определяли как исчезновение симптомов с отрицательными посевами на 12-й неделе с последующим развитием выраженной ИМП с бактериурией до 24-й недели. Неудача определялась как наличие стойких симптомов и значительной бактериурии до 24 недель. Частота излечения определялась для пациентов, которые соответствовали критериям инфекции, возвращались для последующих посещений и лечились противомикробным препаратом по поводу рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, возникавшей дважды или более раз в течение 6 месяцев, предшествующих 24-недельному курсу ежедневного перорального приема D-маннозы. . Время до рецидива ИМП, боль по ВАШ и ургентность по ВАШ оценивали в конце антибактериальной терапии и в конце 24-недельного лечения пероральным D-маннозой. Статистический анализ. Результаты для количественных переменных были выражены в виде средних значений и стандартного отклонения, поскольку все они были нормально распределены (критерий Шапиро-Уилка). Т-тест для парных данных был использован для анализа различий времени рецидива, боли по ВАШ, ургентности по сосудам и количества мочеиспусканий между курсами лечения. Анализ данных проводили с помощью статистического пакета STATA (выпуск 11,1, 2010 г., Stata Corporation, Колледж-Стейшн, Техас, США).

ОБСУЖДЕНИЕ. Подход к лечению рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, как правило, заключается в адекватном лечении эпизода инфекции, а после его завершения необходимо документировать полную эрадикацию с помощью посева мочи; если инфекция повторяется или сохраняется, требуется визуализация. При лечении рецидивирующих ИМП у женщин общепринятой практикой является борьба с резистентностью бактерий E. coli путем изменения типа антибиотиков или увеличения дозы и продолжительности терапии. Однако при этом бактерии становятся еще более устойчивыми к антибиотикам широкого спектра действия. Более того, резистентность бактерии не увеличилась бы, если бы инфекция была вызвана новой контаминацией фекалий кишечной палочкой или половым контактом. На самом деле происходит выживание части старой колонии бактерий в мочевыводящих путях, они остаются латентными и реактивируются при различных благоприятных условиях, поэтому непрекращающиеся рецидивы не считаются реинфекцией. Многому можно научиться у пациентов и в ходе исследований причин повторных инфекций мочевыводящих путей, особенно вызванных бактерией E. coli. Уропатогенные штаммы Escherichia coli (UPEC) могут содержать факторы вирулентности, которые позволяют бактериям проникать в переходные клетки и образовывать покоящиеся внутриклеточные резервуары (QIR). Установление QIR в нижележащем переходном эпителии может предрасполагать человека к повышенной вероятности рецидива и может объяснить некоторые из частых рецидивов того же штамма, которые наблюдаются клинически, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию. Трудным аспектом лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин является высокая вероятность рецидива. В серии испытаний у группы восприимчивых женщин в среднем было 2,6 инфекции на пациента в год, несмотря на очевидную эффективность краткосрочной терапии. В то время как долгосрочная профилактика была относительно эффективной в этой серии, резистентность мочевых патогенов к триметоприму-сульфаметоксазолу увеличилась до 19% за 5-летний период. Хотя относительно продолжительности антибактериальной терапии ведутся споры, при длительном применении антибиотиков необходимо учитывать появление лекарственно-устойчивых микроорганизмов даже у здоровых женщин с неосложненными ИМП. Ряд триггеров приводит к реактивации спящих E.coli, уже находящихся в мочевом пузыре, или к высвобождению стручков E.coli из-за биопленок в мочевом пузыре. Когда первая ИМП вызвана кишечной палочкой, риск второй инфекции в течение 6 месяцев выше, чем когда первая инфекция вызвана другим уропатогеном. Хотя E. coli была наиболее часто выделяемым микроорганизмом в нашей группе пациентов, ограниченное число обследованных пациентов не могло подтвердить это предположение. Химическая структура D-маннозы заставляет ее прилипать к бактериям кишечной палочки, возможно, даже более прочно, чем кишечная палочка прилипает к клеткам человека. Хотя механизм его действия сложен, теоретически, если в моче присутствует достаточное количество D-маннозы, она связывается с бактериями и предотвращает их прикрепление к слизистой оболочке мочевыводящих путей. Наш клинический опыт показывает, что D-манноза представляет собой полезный выбор для решения проблемы рецидивирующих ИМП. Время, необходимое для развития новой инфекции или для повторного появления бактериального резервуара, как можно предположить из новых данных, значительно больше при длительном курсе перорального приема D-маннозы, чем при лечении антибиотиками, даже когда они используются для длительные периоды в низкой дозе или циклами. На самом деле мы знаем, что манноза не обладает бактерицидными свойствами, и вполне возможно, что дозировка и продолжительность терапии должны подбираться индивидуально в соответствии с ростом и скоростью размножения бактерий в мочевом пузыре и мочевыводящих путях. Большая часть проглоченной маннозы выводится с мочой и работает путем связывания с бактериями, сконцентрированными в инфицированной моче, и пытается увековечить инфекцию, связываясь с маннозными рецепторами клеток мочевого пузыря, этот механизм является одним из тех, что задействованы в большинстве случаев рецидивов. В большинстве случаев рецидивы ошибочно расценивают как повторное инфицирование: весьма вероятно, что бактерицидные молекулы, не обладающие такими же свойствами, не могут оказывать такого же последовательного действия, то есть элиминации с мочой все большего количества бактерий, «живых», хотя и инактивированных. , неподвижные, лишенные патогенного потенциала за счет связанной с ними маннозы.