D Mannoza w nawracających zakażeniach dróg moczowych

WPROWADZENIE Zakażenia dróg moczowych (ZUM) należą do najczęstszych chorób zakaźnych, stanowiących znaczne obciążenie finansowe dla społeczeństwa. W Europie dane dotyczące występowania różnych typów ZUM wskazują na duży wpływ na jakość życia osób nią dotkniętych, ważny jest wpływ infekcji dróg moczowych na gospodarkę w ogóle, a na system ochrony zdrowia w szczególności. W Stanach Zjednoczonych infekcje dróg moczowych stanowią ponad 7 milionów wizyt lekarskich każdego roku, w tym ponad 2 miliony wizyt z powodu zapalenia pęcherza moczowego. Bakteria E. coli, która jest źródłem 90% infekcji dróg moczowych, wykazuje niesamowitą zdolność do przetrwania w organizmie człowieka i jest zdolna do szybkich zmian, aby przetrwać antybiotyki. Infekcję dróg moczowych należy zatrzymać, zanim zacznie migrować do nerek, gdzie może powodować poważne infekcje. Kobiety z częstymi ponownymi infekcjami mają wskaźnik od 0,13 do 0,22 ZUM miesięcznie (1,6 do 2,6 infekcji rocznie). W przypadku kobiet przed menopauzą, zdrowych i aktywnych kobiet, nawracające ZUM są poważnym problemem zdrowotnym. Nawracające zakażenie dróg moczowych (RUTI) definiuje się jako trzy epizody zakażenia dróg moczowych (ZUM) z 3 dodatnimi posiewami moczu w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub dwoma epizodami w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Zwykłe obecne strategie wykorzystujące profilaktyczny schemat antybiotykoterapii w celu zapobiegania nawracającym ZUM obejmują długoterminowe profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne małymi dawkami lub leczenie antybiotykami po stosunku. Wydaje się jednak, że te strategie nie zmieniają długoterminowego ryzyka nawrotu. Pacjenci z częstymi ZUM, którzy profilaktycznie przyjmują środki przeciwdrobnoustrojowe przez dłuższy czas, zmniejszają liczbę infekcji podczas profilaktyki, ale częstość infekcji powraca do wartości sprzed leczenia, gdy profilaktyka zostaje przerwana. Długotrwałe stosowanie antybiotyków nie wydaje się pozytywnie wpływać na podstawową podatność pacjenta na infekcje. Ściana komórkowa bakterii E. coli ma maleńkie wypustki przypominające palce, które zawierają na swojej powierzchni złożone cząsteczki zwane lektynami. Te lektyny działają jak komórkowy klej, który wiąże bakterie ze ścianą pęcherza moczowego, więc nie można ich łatwo wypłukać podczas oddawania moczu. W tym badaniu pilotażowym celem była ocena, czy doustna D-mannoza może być stosowana jako bezpieczne i skuteczne leczenie oraz jako środek profilaktyczny w przypadku nawracających ZUM u dorosłych kobiet.

PACJENCI I METODY Do badania zakwalifikowano odpowiednie pacjentki z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych, które zgłosiły się do Poradni Urologicznej naszego Oddziału Urologicznego. Prace zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy. Pacjenci zostali włączeni do badania po leczeniu ostatniej infekcji dróg moczowych, jeśli mieli w tym czasie dodatnie posiewy moczu.

Każdy uczestnik biorący udział w badaniu został przydzielony do jednego z następujących zabiegów w losowej kolejności:

1. Schemat pięciodniowej antybiotykoterapii z trimetoprimem/sulfametoksazolem 160 mg/800 mg dwa razy dziennie. Następnie 1 tydzień antybiotyku co 4 tygodnie przez kolejne 23 tygodnie
2. Reżim doustny D Mannoza 1 gr. 3 razy dziennie, co 8 godzin przez 2 tygodnie, a następnie 1 gr. dwa razy dziennie przez 22 tygodnie. D-Mannoza ma najlepszą aktywność, gdy mocz ma neutralne pH, dlatego pacjenci zostali poinstruowani, aby mierzyć pH moczu za pomocą pasków i stosować doustnie wodorowęglan sodu 250 mg dwa razy na dobę lub cytrynian potasu 1 gr. oferta. jako środki alkalizujące, jeśli pH było

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do antybiotykoterapii trimetoprimem/sulfametoksazolem lub do schematu doustnej D-mannozy przez 24 tygodnie, a drugą interwencję otrzymali w drugiej fazie badania.

Wynik VAS dla bólu pęcherza (VASp) i dla parcia na mocz (VASu) oceniano przed rozpoczęciem D-Mannozy iw 24 tygodniu. Liczbę mikcji w ciągu 24 godzin uzyskano wypełniając dzienniczek mikcji przed i po zakończeniu traktowania D-mannozą. Wyleczenie zdefiniowano jako ustąpienie objawów i brak bakteriomoczu po leczeniu podczas 24-tygodniowej wizyty kontrolnej. Wyleczenie z nawrotem zdefiniowano jako ustąpienie objawów z ujemnym posiewem w 12. tygodniu, po którym nastąpił znaczny UTI z bakteriurią przed 24. tygodniem. Niepowodzenie zdefiniowano jako utrzymujące się objawy i znaczną bakteriomocz przed 24 tygodniem. Wskaźnik wyleczeń został określony dla pacjentów, którzy spełnili kryteria zakażenia, wrócili na wizyty kontrolne i byli leczeni środkiem przeciwbakteryjnym z powodu nawracającego zakażenia dróg moczowych występującego dwa lub więcej razy w ciągu 6 miesięcy poprzedzających 24-tygodniowy kurs codziennej doustnej D-mannozy . Czas do nawrotu ZUM, bólu VAS i parcia naglącego VAS oceniano pod koniec antybiotykoterapii oraz pod koniec 24-tygodniowego leczenia doustną D-mannozą. Analiza statystyczna - Wyniki dla zmiennych ilościowych wyrażono jako wartości średnie i SD, ponieważ wszystkie miały rozkład normalny (test Shapiro-Wilka). Test t dla sparowanych danych wykorzystano do analizy różnic czasu nawrotu, bólu VAS, parcia naglącego i liczby mikcji między leczeniami. Analizę danych przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego STATA (wersja 11, 1, 2010, Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

DYSKUSJA – Postępowanie w leczeniu nawracających infekcji dróg moczowych polega zazwyczaj na odpowiednim leczeniu epizodu infekcji, a po jego zakończeniu dokumentowaniu pełnej eradykacji w posiewie moczu; jeśli infekcja powraca lub utrzymuje się, konieczne jest wykonanie badań obrazowych. W leczeniu nawracających ZUM u kobiet powszechną praktyką jest zwalczanie oporności bakterii E. coli poprzez zmianę rodzaju antybiotyków lub zwiększenie dawki i czasu trwania terapii. Jednak w ten sposób bakterie stają się jeszcze bardziej odporne na antybiotyki o szerokim spektrum działania. Co więcej, odporność bakterii nie wzrosłaby, gdyby infekcja była spowodowana nowym zanieczyszczeniem kałem E. coli lub kontaktem seksualnym. To, co faktycznie wydaje się mieć miejsce, to przetrwanie części starej kolonii bakterii w drogach moczowych, pozostają one w stanie uśpienia i są reaktywowane przez różne sprzyjające warunki, dlatego nieustanne nawroty nie są uważane za reinfekcję. Wiele można się było dowiedzieć od pacjentów iz badań nad przyczynami nawracających infekcji dróg moczowych, zwłaszcza bakterią E. coli. Uropatogenne szczepy Escherichia coli (UPEC) mogą zawierać czynniki wirulencji, które umożliwiają bakteriom penetrację komórek przejściowych i tworzenie spoczynkowych rezerwuarów wewnątrzkomórkowych (QIR). Ustanowienie QIR w leżącym poniżej nabłonku przejściowym może predysponować osobę do zwiększonego prawdopodobieństwa nawrotu i może odpowiadać za niektóre z częstych nawrotów tego samego szczepu, które są obserwowane klinicznie pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii. Trudnym aspektem leczenia infekcji dróg moczowych u kobiet jest duże prawdopodobieństwo nawrotu. W serii badań grupa podatnych kobiet miała średnio 2,6 infekcji na pacjentkę rocznie, pomimo widocznej skuteczności terapii krótkoterminowej. Podczas gdy długoterminowa profilaktyka była stosunkowo skuteczna w tej serii, oporność patogenów układu moczowego na trimetoprim-sulfametoksazol wzrosła do 19% w okresie 5 lat. Chociaż toczy się dyskusja na temat czasu trwania antybiotykoterapii, należy brać pod uwagę pojawienie się lekoopornych organizmów przy długotrwałym stosowaniu antybiotyków, nawet u zdrowych kobiet z niepowikłanymi ZUM. Szereg czynników wyzwalających prowadzi do reaktywacji uśpionych E. coli znajdujących się już w pęcherzu lub uwolnienia strąków E. coli spod biofilmów w pęcherzu. Kiedy pierwszy ZUM jest spowodowany przez E. coli, ryzyko drugiego zakażenia w ciągu 6 miesięcy jest większe niż wtedy, gdy pierwsze zakażenie jest spowodowane przez inny uropatogen. Chociaż E. coli była najczęściej izolowanym mikroorganizmem w naszej grupie pacjentów, ograniczona liczba badanych pacjentów nie mogła potwierdzić tego przypuszczenia. Struktura chemiczna D-mannozy powoduje, że przylega ona do bakterii E. coli, być może nawet mocniej niż E. coli przylega do ludzkich komórek. Chociaż mechanizm jego działania jest skomplikowany, teoretycznie, jeśli w moczu znajduje się wystarczająca ilość D-mannozy, wiąże się ona z bakteriami i zapobiega ich przyczepianiu się do wyściółki dróg moczowych. Nasze doświadczenie kliniczne pokazuje, że D-Mannoza stanowi użyteczny wybór w przypadku nawracających ZUM. Czas potrzebny do rozwinięcia się nowej infekcji lub ponownego pojawienia się rezerwuaru bakteryjnego, jak można przypuszczać na podstawie nowych danych, jest znacznie dłuższy przy przedłużonym kursie doustnej D-mannozy niż przy leczeniu antybiotykami, nawet jeśli są one stosowane do długie okresy przy małej dawce lub w cyklach. W rzeczywistości wiemy, że mannoza nie ma właściwości bakteriobójczych i może być tak, że dawkowanie i czas trwania terapii muszą być zindywidualizowane w zależności od wzrostu bakterii i szybkości replikacji w pęcherzu i drogach moczowych. Większa część spożytej mannozy jest wydalana z moczem i działa poprzez wiązanie się z bakteriami skoncentrowanymi w zakażonym moczu i próbę utrwalenia infekcji poprzez wiązanie się z receptorami mannozy komórek nabłonka pęcherza moczowego, co jest mechanizmem zaangażowanym w większości przypadków nawrotów. W większości przypadków nawroty są błędnie uważane za ponowne infekcje: jest wysoce prawdopodobne, że cząsteczki bakteriobójcze, które nie mają takich samych właściwości, nie mogą dawać tego samego spójnego efektu, czyli eliminacji coraz większej ilości bakterii z moczem, „żywych”, choć inaktywowanych , nieruchome, pozbawione potencjału chorobotwórczego ze względu na związaną z nimi mannozę.