D Mannose ved tilbakevendende urinveisinfeksjoner

INNLEDNING Urinveisinfeksjoner (UVI) er blant de vanligste infeksjonssykdommene, med en betydelig økonomisk belastning for samfunnet. I Europa indikerer data om tilstedeværelsen av ulike typer urinveisinfeksjoner en høy innvirkning på livskvaliteten til personer som er berørt, det er viktig påvirkningen av urinveisinfeksjoner på økonomien generelt og på helsesystemet spesielt. I USA står urinveisinfeksjoner for mer enn 7 millioner legebesøk hvert år, inkludert mer enn 2 millioner besøk for blærebetennelse. Bakterien E. coli, som er kilden til 90 % av urinveisinfeksjonene, viser en utrolig evne til å overleve i menneskekroppen, og er i stand til å endre seg raskt for å overleve antibiotika. En infeksjon i urinveiene må stoppes før den begynner å migrere til nyrene, hvor den kan forårsake alvorlige infeksjoner. Kvinner med hyppige reinfeksjoner har en rate på 0,13 til 0,22 UVI per måned (1,6 til 2,6 infeksjoner per år). For premenopausale, friske og aktive kvinner er tilbakevendende urinveisinfeksjoner et stort helseproblem. Tilbakevendende urinveisinfeksjon (RUTI) er definert som tre episoder med urinveisinfeksjon (UTI) med 3 positive urinkulturer de siste 12 månedene eller to episoder de siste seks månedene. De vanlige nåværende strategiene som bruker et profylaktisk antibiotikaregime for å forhindre tilbakevendende UVI inkluderer langvarig lavdose profylaktisk antimikrobiell behandling eller postkoital antibiotikabehandling. Det ser imidlertid ut til at disse strategiene ikke endrer den langsiktige risikoen for gjentakelse. Pasienter med hyppige urinveisinfeksjoner som tar profylaktiske antimikrobielle midler i lengre perioder reduserer infeksjonene under profylakse, men infeksjonsraten går tilbake til førbehandlingsraten når profylaksen stoppes. Langtidsantibiotika ser ikke ut til å påvirke pasientens grunnleggende mottakelighet for infeksjoner positivt. Celleveggen til E. coli-bakterier har små fingerlignende fremspring som inneholder komplekse molekyler kalt lektiner på overflaten. Disse lektinene fungerer som et cellelim som binder bakteriene til blæreveggen slik at de ikke lett kan skylles ut ved vannlating. I denne pilotstudien var målet å evaluere om oral D Mannose kunne brukes som en sikker og effektiv behandling og som et profylaktisk tiltak for tilbakevendende UVI hos voksne kvinner.

PASIENTER OG METODER Egnede kvinnelige pasienter med tilbakevendende urinveisinfeksjoner som ble besøkt ved poliklinikken til vår urologiske avdeling var kvalifisert for studier. Arbeidet har blitt utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen fra World Medical Association. Pasienter ble registrert i studien etter behandling for den siste urinveisinfeksjonen dersom de hadde positive urinkulturer på det tidspunktet.

Hver deltaker som deltok i studien ble tildelt en av følgende behandlinger i en tilfeldig rekkefølge:

1. Et regime med fem dagers antibiotikabehandling med trimetoprim/sulfametoksazol 160 mg/800 mg to ganger daglig. Deretter 1 uke med antibiotika hver 4. uke i de påfølgende 23 ukene
2. En diett med oral D Mannose 1 gr. 3 ganger daglig, hver 8. time i 2 uker, og deretter 1 gr. to ganger daglig i 22 uker. D-Mannose har best aktivitet når urin har nøytral pH, derfor ble pasientene instruert om å måle urin pH ved hjelp av peilepinner og bruke oral natriumbikarbonat 250 mg b.i.d. eller kaliumcitrat 1 gr. b.i.d. som alkaliserende midler hvis pH var

Pasientene ble tilfeldig fordelt til antibiotikabehandling med trimetoprim/sulfametoksazol eller til et regime med oral D-mannose i 24 uker, og fikk den andre intervensjonen i den andre fasen av studien.

VAS-score for blæresmerter (VASp) og for urgency (VASu) ble evaluert før oppstart av D Mannose og etter 24 uker. 24 timers antall tømninger ble oppnådd ved å fylle en tømmedagbok før og ved slutten av behandlingen med D Mannose. Helbredelse ble definert som oppløsning av symptomer og ingen bakteriuri etter behandling ved 24 ukers oppfølgingsbesøk. Kur med tilbakefall ble definert som å ha opphør av symptomer med negative kulturer etter 12 uker etterfulgt av signifikant UVI med bakteriuri før 24 uker. Svikt ble definert som å ha vedvarende symptomer og betydelig bakteriuri før 24 uker. Helbredelsesraten ble bestemt for pasienter som oppfylte infeksjonskriteriene, kom tilbake for oppfølgingsbesøkene og hadde blitt behandlet med et antimikrobielt middel for tilbakevendende urinveisinfeksjon som oppstod to ganger eller flere ganger i løpet av de 6 månedene før de 24 ukene forløpet med daglig oral D Mannose . Tiden til tilbakefall av UVI, VAS-smerter og VAS-hast ble evaluert ved slutten av antibiotikabehandlingen og ved slutten av 24 ukers behandling med oral D Mannose. Statistisk analyse- Resultatene for kvantitative variabler ble uttrykt som middelverdier og SD da de alle var normalfordelt (Shapiro-Wilk test). T-test for sammenkoblede data ble brukt til å analysere forskjeller i tilbakefallstid, VAS-smerter, vas-hast og antall tømninger mellom behandlingen. Dataanalyse ble utført med STATA statistisk pakke (utgivelse 11,1, 2010, Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

DISKUSJON- Tilnærmingen ved behandling av tilbakevendende urinveisinfeksjoner er vanligvis å behandle en infeksjonsepisode adekvat, og etter fullføringen bør man dokumentere fullstendig utryddelse med en urinkultur; hvis infeksjonen gjentar seg eller vedvarer, er bildebehandling nødvendig. Ved behandling av tilbakevendende UVI hos kvinner er det en vanlig praksis å bekjempe motstanden til bakterien E. coli ved å variere typen antibiotika, eller øke dosen og varigheten av behandlingen. Men ved å gjøre det blir bakteriene enda mer motstandsdyktige mot bredspektrede antibiotika. Bakteriens resistens ville dessuten ikke øke dersom infeksjonen skyldtes en ny E. coli-kontaminering av avføringen eller seksuell kontakt. Det som faktisk ser ut til å skje er overlevelsen av en del av den gamle kolonien av bakterier i urinveiene, de forblir latente og reaktiveres av ulike gunstige forhold, de nådeløse tilbakefallene regnes derfor ikke som reinfeksjon. Det kunne læres mye av pasienter og fra forskning gjort på årsakene til gjentatte urinveisinfeksjoner, spesielt på grunn av bakterien E. coli. Uropatogene Escherichia coli (UPEC) stammer kan inneholde virulensfaktorer som lar bakteriene trenge inn i overgangscellene og danne stillestående intracellulære reservoarer (QIR). Etablering av QIR-er gjennom det underliggende overgangsepitelet kan disponere et individ for økt sannsynlighet for tilbakefall og kan forklare noen av de hyppige tilbakefallene av samme stamme som ses klinisk til tross for passende antibiotikabehandling. Et vanskelig aspekt ved behandling av urinveisinfeksjoner hos kvinner er den høye sannsynligheten for tilbakefall. I en serie forsøk hadde en gruppe mottakelige kvinner i gjennomsnitt 2,6 infeksjoner per pasient per år til tross for den tilsynelatende effekten av korttidsbehandling. Mens langtidsprofylakse var relativt effektiv i den serien, økte resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol av urinpatogener til 19 % i løpet av en 5-års periode. Selv om det er debatt om varigheten av antibiotikabehandling, må fremveksten av legemiddelresistente organismer vurderes ved langvarig antibiotikabruk, selv hos friske kvinner med ukompliserte UVI. En rekke triggere fører til reaktivering av sovende E.coli allerede i blæren, eller frigjøring av E.coli-belger bak biofilmer i blæren. Når en første UVI er forårsaket av E. coli, er risikoen for en ny infeksjon innen 6 måneder større enn når en første infeksjon er forårsaket av et annet uropatogen. Selv om E. coli var den hyppigst isolerte mikroorganismen i vår pasientgruppe, kunne det begrensede antallet pasienter som ble studert ikke bekrefte denne antakelsen. Den kjemiske strukturen til D-Mannose får den til å holde seg til E. coli-bakterier, kanskje enda mer seig enn E. coli fester seg til menneskelige celler. Selv om mekanismen for hvordan det fungerer er komplisert, teoretisk sett, hvis nok D-mannose er tilstede i urinen, binder det seg til bakteriene og hindrer dem i å feste seg til urinveisslimhinnen. Vår kliniske erfaring viser at D Mannose representerer et nyttig valg for å løse problemet med tilbakevendende UVI. Tiden som kreves for å utvikle en ny infeksjon, eller for gjenoppkomsten av bakteriereservoaret, som kan antas fra nye data, er betydelig lengre med en forlenget kur med oral D Mannose enn ved antibiotikabehandling, selv når disse brukes til lange perioder ved lav dose, eller i sykluser. Vi vet faktisk at mannose ikke har noen bakteriedrepende egenskaper, og det kan godt hende at doseringen og varigheten av behandlingen må individualiseres i henhold til bakterievekst og replikasjonshastighet i blæren og urinveiene. Størstedelen av mannose som inntas elimineres med urin og virker ved å binde seg til bakterier konsentrert i infisert urin og forsøke å opprettholde infeksjonen ved å binde seg til mannosereseptorer i urotheliale blæreceller, denne mekanismen er den som er involvert i de fleste tilfeller av tilbakefall. I de fleste tilfeller blir tilbakefall feilaktig sett på som re-infeksjoner: det er høyst sannsynlig at bakteriedrepende molekyler som ikke har de samme egenskapene ikke kan produsere den samme konsistente effekten, det vil si eliminering av flere og flere mengder bakterier med urin, "levende" om enn inaktivert , ubevegelig, blottet for patogent potensial på grunn av mannose knyttet til dem.