D Mannos vid återkommande urinvägsinfektioner

INLEDNING Urinvägsinfektioner (UVI) är bland de vanligaste infektionssjukdomarna, med en betydande ekonomisk börda för samhället. I Europa visar uppgifter om förekomsten av olika typer av urinvägsinfektioner en hög inverkan på livskvaliteten för de drabbade, det är viktigt att urinvägsinfektioner påverkar ekonomin i allmänhet och hälsosystemet i synnerhet. I USA står urinvägsinfektioner för mer än 7 miljoner läkarbesök varje år, inklusive mer än 2 miljoner besök för cystit. Bakterien E. coli, som är källan till 90 % av urinvägsinfektionerna, visar en otrolig förmåga att överleva i människokroppen, och kan snabbt förändras för att överleva antibiotika. En infektion i urinvägarna måste stoppas innan den börjar migrera till njurarna, där den kan orsaka allvarliga infektioner. Kvinnor med frekventa återinfektioner har en frekvens på 0,13 till 0,22 UVI per månad (1,6 till 2,6 infektioner per år). För premenopausala, friska och aktiva kvinnor är återkommande urinvägsinfektioner ett stort hälsoproblem. Återkommande urinvägsinfektion (RUTI) definieras som tre episoder av urinvägsinfektion (UTI) med 3 positiva urinodlingar under de föregående 12 månaderna eller två episoder under de senaste sex månaderna. De vanliga nuvarande strategierna som använder en profylaktisk antibiotikaregim för att förhindra återkommande UVI inkluderar långvarig lågdos profylaktisk antimikrobiell behandling eller postkoital antibiotikabehandling. Det verkar dock som om dessa strategier inte förändrar den långsiktiga risken för återfall. Patienter med frekventa urinvägsinfektioner som tar profylaktiska antimikrobiella medel under längre perioder minskar sina infektioner under profylax, men infektionsfrekvensen återgår till nivån före behandlingen när profylaxen avbryts. Långtidsantibiotika verkar inte positivt påverka patientens grundläggande mottaglighet för infektioner. Cellväggen hos E. coli-bakterier har små fingerliknande projektioner som innehåller komplexa molekyler som kallas lektiner på sin yta. Dessa lektiner fungerar som ett celllim som binder bakterierna till blåsväggen så att de inte lätt kan sköljas ur genom urinering. I denna pilotstudie var syftet att utvärdera om oral D-mannos kunde användas som en säker och effektiv behandling och som en profylaktisk åtgärd för återkommande UVI hos vuxna kvinnor.

PATIENTER OCH METODER Lämpliga kvinnliga patienter med återkommande urinvägsinfektioner som besöktes på vår urologiska avdelnings poliklinik var berättigade till studier. Arbetet har bedrivits i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen från World Medical Association. Patienter inkluderades i studien efter behandling för den senaste urinvägsinfektionen om de hade positiva urinodlingar vid den tiden.

Varje deltagare som gick in i studien tilldelades en av följande behandlingar i en slumpmässig sekvens:

1. En kur av fem dagars antibiotikabehandling med trimetoprim/sulfametoxazol 160 mg/800 mg två gånger om dagen. Därefter 1 vecka med antibiotika var 4:e vecka under de följande 23 veckorna
2. En regim av oral D Mannos 1 gr. 3 gånger om dagen, var 8:e timme i 2 veckor, och därefter 1 gr. två gånger om dagen i 22 veckor. D-mannos har den bästa aktiviteten när urin har neutralt pH, därför instruerades patienterna att mäta urinens pH med hjälp av mätstickor och använda oralt natriumbikarbonat 250 mg b.i.d. eller kaliumcitrat 1 gr. bud. som alkaliniseringsmedel om pH var

Patienterna tilldelades slumpmässigt antibiotikabehandling med trimetoprim/sulfametoxazol eller till en kur med oral D-mannos under 24 veckor, och fick den andra interventionen i den andra fasen av studien.

VAS-poäng för blåsmärta (VASp) och för brådskande (VASu) utvärderades före start av D Mannose och vid 24 veckor. Antalet tömningar under 24 timmar erhölls genom att fylla i en tömningsdagbok före och vid slutet av behandlingen med D Mannose. Botande definierades som upplösningen av symtomen och ingen bakteriuri efter behandling vid 24 veckors uppföljningsbesök. Botning med återfall definierades som att symptomen upphör med negativa odlingar efter 12 veckor följt av signifikant UVI med bakteriuri före 24 veckor. Misslyckande definierades som att de hade ihållande symtom och signifikant bakteriuri före 24 veckor. Läkningsfrekvensen bestämdes för patienter som uppfyllde infektionskriterier, återvände för uppföljningsbesöken och hade behandlats med ett antimikrobiellt medel för återkommande urinvägsinfektion som inträffade två gånger eller flera gånger under de 6 månaderna före den 24 veckor långa kuren med daglig oral D Mannose . Tiden till återfall av UVI, VAS-smärta och VAS-brist utvärderades i slutet av antibiotikabehandlingen och i slutet av 24 veckors behandling med oral D-mannos. Statistisk analys- Resultaten för kvantitativa variabler uttrycktes som medelvärden och SD eftersom de alla var normalfördelade (Shapiro-Wilk-test). T-test för parade data användes för att analysera skillnader i tid för återfall, VAS-smärta, Vas brådskande och antal tömningar mellan behandlingar. Dataanalys utfördes med STATA statistiskt paket (release 11,1, 2010, Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

DISKUSSION- Tillvägagångssättet vid hanteringen av återkommande urinvägsinfektioner är vanligtvis att behandla en infektionsepisod på ett adekvat sätt och bör efter avslutad utrotning dokumentera fullständig utrotning med en urinodling; om infektionen återkommer eller kvarstår krävs avbildning. Vid behandling av återkommande UVI hos kvinnor är det vanligt att bekämpa resistensen hos bakterien E. coli genom att variera typen av antibiotika eller öka dosen och behandlingens varaktighet. Men genom att göra det blir bakterierna ännu mer resistenta mot bredspektrumantibiotika. Dessutom skulle bakteriens resistens inte öka om infektionen berodde på en ny E. coli-kontaminering av avföringen eller på sexuell kontakt. Det som faktiskt verkar inträffa är överlevnaden av en del av den gamla kolonin av bakterier i urinvägarna, de förblir latenta och återaktiveras av olika gynnsamma förhållanden, de obevekliga återfallen betraktas därför inte som återinfektion. Det kunde man lära sig mycket av patienter och från forskning gjord på orsakerna till upprepade urinvägsinfektioner, särskilt på grund av bakterien E. coli. Uropatogena Escherichia coli (UPEC)-stammar kan innehålla virulensfaktorer som gör att bakterierna kan penetrera in i övergångscellerna och bilda vilande intracellulära reservoarer (QIR). Etablering av QIR genom hela det underliggande övergångsepitelet kan predisponera en individ för en ökad sannolikhet för återfall och kan förklara några av de frekventa återfall av samma stam som ses kliniskt trots lämplig antibiotikabehandling. En svår aspekt av att behandla urinvägsinfektioner hos kvinnor är den höga sannolikheten för återfall. I en serie prövningar hade en grupp mottagliga kvinnor i genomsnitt 2,6 infektioner per patient och år trots den uppenbara effekten av korttidsbehandling. Medan långtidsprofylax var relativt effektiv i den serien, ökade resistensen mot trimetoprim-sulfametoxazol av urinvägspatogener till 19 % under en 5-årsperiod. Även om det råder debatt om hur länge antibiotikabehandlingen tar, måste uppkomsten av läkemedelsresistenta organismer övervägas vid långvarig antibiotikaanvändning, även hos friska kvinnor med okomplicerade UVI. Ett antal triggers leder till reaktivering av vilande E.coli som redan finns i urinblåsan, eller frisättning av E.coli-skidor bakom biofilmer i urinblåsan. När en första UVI orsakas av E. coli är risken för en andra infektion inom 6 månader större än när en första infektion orsakas av en annan uropatogen. Även om E. coli var den mest frekvent isolerade mikroorganismen i vår patientgrupp, kunde det begränsade antalet studerade patienter inte bekräfta detta antagande. Den kemiska strukturen hos D-Mannos gör att den fastnar på E. coli-bakterier, kanske till och med mer segt än E. coli fäster vid mänskliga celler. Även om mekanismen för hur det fungerar är komplicerad, teoretiskt sett, om tillräckligt med D-mannos finns i urinen, binder det till bakterierna och hindrar dem från att fästa vid urinvägsslemhinnan. Vår kliniska erfarenhet visar att D Mannose representerar ett användbart val för att ta itu med problemet med återkommande UVI. Tiden som krävs för att utveckla en ny infektion, eller för att bakteriereservoaren ska återuppstå, som kan antas från nya data, är betydligt längre med en förlängd kur av oral D Mannos än med antibiotikabehandling, även när dessa används för långa perioder vid låg dos eller i cykler. Vi vet faktiskt att mannos inte har några bakteriedödande egenskaper, och det kan mycket väl vara så att doseringen och behandlingens varaktighet måste anpassas efter bakterietillväxt och replikationshastighet i urinblåsan och urinvägarna. Större delen av mannos som intas elimineras med urin och fungerar genom att binda till bakterier koncentrerade i infekterad urin och försöka vidmakthålla infektion genom att binda till mannosreceptorer i urotelceller i urinblåsan, denna mekanism är den som är involverad i de flesta fall av återfall. I de flesta fall betraktas recidiv felaktigt som återinfektioner: det är mycket troligt att bakteriedödande molekyler som inte har samma egenskaper inte kan ge samma konsekventa effekt, det vill säga eliminering av fler och fler mängder bakterier med urin, "levande" om än inaktiverade , orörlig, utan patogen potential på grund av mannos kopplad till dem.