D Manóza u recidivujících infekcí močových cest

ÚVOD Infekce močových cest (UTI) patří mezi nejběžnější infekční onemocnění, která pro společnost představují značnou finanční zátěž. V Evropě údaje o přítomnosti různých typů infekcí močových cest naznačují vysoký dopad na kvalitu života postižených lidí, důležitý je dopad infekcí močových cest na ekonomiku obecně a na zdravotní systém zvláště. V USA infekce močových cest představují více než 7 milionů návštěv lékaře každý rok, včetně více než 2 milionů návštěv kvůli cystitidě. Bakterie E. coli, která je zdrojem 90 % infekcí močových cest, vykazuje neuvěřitelnou schopnost přežít v lidském těle a dokáže se rychle změnit, aby přežila antibiotika. Infekce močových cest musí být zastavena dříve, než začne migrovat do ledvin, kde může způsobit vážné infekce. Ženy s častými reinfekcemi mají míru 0,13 až 0,22 UTI za měsíc (1,6 až 2,6 infekcí za rok). U premenopauzálních, zdravých a aktivních žen jsou recidivující infekce močových cest hlavním problémem zdravotní péče. Rekurentní infekce močových cest (RUTI) je definována jako tři epizody infekce močových cest (UTI) se 3 pozitivními kultivacemi moči v předchozích 12 měsících nebo dvěma epizodami za posledních šest měsíců. Obvyklé současné strategie využívající profylaktický antibiotický režim k prevenci recidivujících UTI zahrnují dlouhodobou profylaktickou antimikrobiální léčbu nízkými dávkami nebo postkoitální antibiotickou léčbu. Zdá se však, že tyto strategie nemění dlouhodobé riziko recidivy. U pacientů s častými infekcemi močových cest, kteří užívají profylaktická antimikrobiální činidla po delší dobu, se počet infekcí během profylaxe sníží, ale po ukončení profylaxe se míra infekce vrátí na úroveň před léčbou. Nezdá se, že by dlouhodobá antibiotika pozitivně ovlivnila základní náchylnost pacienta k infekcím. Buněčná stěna bakterií E. coli má drobné výběžky podobné prstům, které na svém povrchu obsahují složité molekuly zvané lektiny. Tyto lektiny působí jako buněčné lepidlo, které váže bakterie na stěnu močového měchýře, takže je nelze snadno vypláchnout močením. V této pilotní studii bylo cílem zhodnotit, zda by mohla být perorální D-manóza použita jako bezpečná a účinná léčba a jako profylaktické opatření pro recidivující UTI u dospělých žen.

PACIENTI A METODY Do studie byly vhodné pacientky s recidivujícími infekcemi močových cest, které byly navštíveny na ambulanci našeho Urologického oddělení. Práce byla provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace Světové lékařské asociace. Pacienti byli zařazeni do studie po léčbě nejnovější infekce močových cest, pokud měli v té době pozitivní kultivace moči.

Každý účastník vstupující do studie byl zařazen do jedné z následujících léčeb v náhodném pořadí:

1. Režim pětidenní antibiotické terapie trimethoprim/sulfamethoxazol 160 mg/800 mg dvakrát denně. Poté 1 týden antibiotika každé 4 týdny po dobu následujících 23 týdnů
2. Režim orální D Mannosy 1 gr. 3x denně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů a následně 1 gr. dvakrát denně po dobu 22 týdnů. D-manóza má nejlepší aktivitu, když má moč neutrální pH, proto byli pacienti instruováni, aby změřili pH moči pomocí měrky a použili perorálně hydrogenuhličitan sodný 250 mg b.i.d. nebo citrát draselný 1 g. nabídka. jako alkalizační činidla, pokud bylo pH

Pacienti byli náhodně přiřazeni k antibiotické léčbě trimethoprimem/sulfamethoxazolem nebo k režimu perorální D-manózy po dobu 24 týdnů a další intervenci dostali ve druhé fázi studie.

Skóre VAS pro bolest močového měchýře (VASp) a pro urgenci (VASu) bylo hodnoceno před zahájením léčby D Mannosou a ve 24. týdnu. Počet močení za 24 hodin byl získán vyplněním mikčního deníku před a na konci ošetření D Mannosou. Vyléčení bylo definováno jako vymizení symptomů a žádná bakteriurie po léčbě při 24týdenní kontrole. Vyléčení s recidivou bylo definováno jako vymizení příznaků s negativními kultivacemi ve 12. týdnu následované významnou UTI s bakteriurií před 24. týdnem. Selhání bylo definováno jako přetrvávající symptomy a signifikantní bakteriurie před 24. týdnem. Míra vyléčení byla stanovena pro pacienty, kteří splnili kritéria infekce, vrátili se na následné návštěvy a byli léčeni antimikrobiálními látkami pro recidivující infekci močových cest, která se objevila dvakrát nebo vícekrát během 6 měsíců předcházejících 24týdenní kúře denní perorální D manózy . Doba do recidivy UTI, bolesti VAS a urgence VAS byly hodnoceny na konci antibiotické terapie a na konci 24týdenní léčby perorální D manózou. Statistická analýza - Výsledky pro kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako střední hodnoty a SD, protože všechny byly normálně rozděleny (Shapiro-Wilkův test). T-test pro párová data byl použit k analýze rozdílů v čase recidivy, bolesti VAS, urgenci cév a počtu močení mezi léčbou. Analýza dat byla provedena pomocí statistického balíčku STATA (vydání 11, 1, 2010, Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

DISKUSE- Přístup v léčbě rekurentních infekcí močových cest je obvykle adekvátně léčit epizodu infekce a po jejím dokončení dokumentovat kompletní eradikaci pomocí kultivace moči; pokud se infekce znovu objeví nebo přetrvává, je nutné zobrazení. Při léčbě recidivujících infekcí močových cest u žen je běžnou praxí bojovat proti rezistenci bakterie E. coli změnou typu antibiotik nebo zvýšením dávky a délky léčby. Tím se však bakterie stávají ještě odolnější vůči širokospektrým antibiotikům. Kromě toho by se odolnost bakterie nezvýšila, pokud by byla infekce způsobena novou kontaminací stolice E. coli nebo sexuálním kontaktem. Zdá se, že ve skutečnosti nastává přežívání části staré kolonie bakterií v močovém traktu, zůstávají latentní a za různých příznivých podmínek se reaktivují, neutuchající recidivy proto nejsou považovány za reinfekci. Od pacientů az výzkumů o příčinách opakovaných infekcí močových cest, zejména díky bakterii E. coli, se toho dalo hodně dozvědět. Uropatogenní kmeny Escherichia coli (UPEC) mohou obsahovat virulentní faktory, které umožňují bakteriím proniknout do přechodných buněk a vytvořit klidové intracelulární rezervoáry (QIR). Ustavení QIR v celém základním přechodném epitelu může jedince predisponovat ke zvýšené pravděpodobnosti recidivy a může být zodpovědné za některé časté recidivy stejného kmene, které jsou pozorovány klinicky navzdory vhodné antibiotické léčbě. Obtížným aspektem léčby infekcí močových cest u žen je vysoká pravděpodobnost recidivy. V sérii studií měla skupina vnímavých žen průměrně 2,6 infekce na pacienta za rok navzdory zjevné účinnosti krátkodobé terapie. Zatímco dlouhodobá profylaxe byla v této sérii relativně účinná, rezistence močových patogenů k trimethoprim-sulfamethoxazolu se během 5 let zvýšila na 19 %. Ačkoli se diskutuje o délce trvání antibiotické terapie, je třeba při dlouhodobém užívání antibiotik zvážit vznik organismů odolných vůči lékům, a to i u zdravých žen s nekomplikovanou infekcí močových cest. Řada spouštěčů vede k reaktivaci spící E.coli již v močovém měchýři nebo k uvolnění lusků E.coli zpoza biofilmů v močovém měchýři. Pokud je první infekce močových cest způsobena E. coli, je riziko druhé infekce během 6 měsíců vyšší, než když je první infekce způsobena jiným uropatogenem. Přestože E. coli byla nejčastěji izolovaným mikroorganismem v naší skupině pacientů, omezený počet studovaných pacientů nemohl tento předpoklad potvrdit. Chemická struktura D-manózy způsobuje, že se nalepí na bakterie E. coli, možná ještě houževnatěji, než E. coli přilne k lidským buňkám. I když je mechanismus jeho fungování komplikovaný, teoreticky, pokud je v moči přítomno dostatek D-manózy, naváže se na bakterie a zabrání jim, aby se uchytily na výstelce močových cest. Naše klinické zkušenosti ukazují, že D manóza představuje užitečnou volbu pro řešení problému recidivujících UTI. Doba potřebná k rozvoji nové infekce nebo k opětovnému objevení se bakteriálního rezervoáru, jak lze z nových údajů předpokládat, je výrazně delší při prodloužené perorální léčbě D-manózou než při léčbě antibiotiky, a to i v případě, že jsou používána dlouhá období při nízké dávce nebo v cyklech. Ve skutečnosti víme, že manóza nemá žádné baktericidní vlastnosti a může se stát, že dávkování a trvání léčby bude nutné individualizovat podle bakteriálního růstu a rychlosti replikace v močovém měchýři a močovém traktu. Hlavní část požité manózy je eliminována močí a funguje tak, že se naváže na bakterie koncentrované v infikované moči a snaží se udržet infekci vazbou na manózové receptory buněk uroteliálního měchýře, přičemž tento mechanismus je součástí většiny případů recidiv. Ve většině případů jsou recidivy nesprávně považovány za reinfekce: je vysoce pravděpodobné, že baktericidní molekuly, které nemají stejné vlastnosti, nemohou vyvolat stejný konzistentní účinek, tj. eliminaci stále většího množství bakterií močí, „živých“, byť inaktivovaných. , nehybné, bez patogenního potenciálu kvůli manóze s nimi spojené.