Валидация нового протокола периоперационной антикоагулянтной мостовой терапии на основе дабигатрана у пациентов, постоянно получающих варфарин

Выбор предмета:

Исследуемая популяция будет включать пациентов с низким риском, получающих длительную терапию варфарином по поводу венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭ) с последующей гематологической антикоагулянтной клиникой. Низкий риск будет определяться как состояние более 12 месяцев после тромбоэмболического события.

Критерии включения включают: (1) статус низкого риска, как определено выше, (2) постоянная терапия варфарином продолжительностью не менее 12 месяцев с целевым МНО 2,0-3,0. Пациенты будут исключены из исследования при наличии одного или нескольких из следующих условий: (1) повышенный риск кровотечения: кровотечение, требующее переливания крови за последние 12 месяцев, геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, недавнее желудочно-кишечное кровотечение {<6 месяцев}, нарушение свертываемости крови в анамнезе, (2) беременность, кормление грудью или планирование беременности или грудного вскармливания, (3) аллергия/чувствительность к ингибиторам дабигатрана этексилата, (4) клиренс креатинина < 30 мл/мин, (5) сопутствующее лечение сильными P -гликопротеин (6) известная тромбофилия, включая мутацию фактора V Лейдена, мутацию гена протромбина, дефицит антитромбина, дефицит протеина С, дефицит протеина S и синдром антифосфолипидных антител, и (7) невозможность дать письменное информированное согласие.

План исследования:

Пациенты будут идентифицированы путем выполнения ручного поиска в базе данных антикоагулянтных клиник для выявления пациентов, получающих длительную терапию варфарином (> 12 месяцев). Результаты будут собраны для выявления пациентов, которые соответствуют критериям включения, перечисленным выше.

Затем с пациентами свяжется по телефону один из сотрудников антикоагулянтной клиники, который будет известен пациенту и знаком с его историей. Если пациент заинтересован в участии в исследовании, его попросят прийти для оценки, чтобы выяснить, соответствуют ли они критериям включения, как описано выше. Координатор обсудит принципы, цели и риски исследования. Если они заинтересованы в исследовании, координатор исследования получит информированное согласие. Если они не заинтересованы в участии в исследовании, они будут исключены.

Все пациенты, включенные в исследование, пройдут протокол плановой фиктивной хирургии. Это будет происходить для всех пациентов в течение 2-недельного периода, который является периодом исследования.

На -5 день пациенты прекращают прием варфарина. У них будет определен исходный общий анализ крови, МНО, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ). У них ежедневно будут измерять МНО, АЧТВ и ТТ в течение всего периода исследования, за исключением дня фиктивной операции и следующего дня, до дня +5 после дня фиктивной операции или дольше, пока МНО не станет = 2. Если МНО = 2 на -2 день после прекращения приема варфарина, витамин К будет вводиться перорально, чтобы помочь вернуть МНО к норме. Когда МНО упадет до <2,0, дабигатран будет начат в терапевтической дозе 150 мг перорально два раза в день. Это будет продолжаться до дня ложной операции. Вечером в день ложной операции варфарин будет возобновлен в удвоенной поддерживающей дозе пациента до максимальной 10 мг перорально. Дабигатран будет снижен до профилактической дозы 150 мг перорально ежедневно. Дозировка варфарина будет корректироваться для каждого пациента в зависимости от дневного МНО +2. Профилактическое лечение дабигатраном будет продолжаться до тех пор, пока МНО не станет больше или равно 2,0, после чего его прием будет прекращен, а прием варфарина будет продолжен. МНО будет проверяться на следующий день после прекращения приема дабигатрана.

Основная демографическая информация будет собираться у участников исследования, включая возраст и пол. Будет записан вес пациента, история болезни, текущие лекарства и показания к длительной терапии варфарином.

Отчеты о безопасности. Исследование будет тесно связано с лабораторными испытаниями в отношении статуса коагуляции (INR, pTT, PTT и CBC). Все серьезные нежелательные явления будут зафиксированы и должным образом оценены Главным исследователем в отношении причинно-следственной связи и ожидаемости.

Побочной реакцией на препарат является любая вредная и непреднамеренная реакция на исследуемый препарат, вызванная введением препарата. Отсутствие эффективности не считается побочной реакцией на лекарство. Неблагоприятные медицинские явления будут считаться побочными реакциями на лекарственные средства, если нельзя исключить причинно-следственную связь между событием и исследуемым лекарственным средством.

Нежелательное явление считается «серьезным», если оно соответствует любому из следующих критериев:

• Приводит к смерти,
• Является опасным для жизни,
• Требуется стационарная госпитализация или продление существующей госпитализации,
• Приводит к стойкой или значительной инвалидности/недееспособности,
• Является врожденной аномалией/врожденным дефектом или
• Это важное медицинское событие, которое может не представлять непосредственной угрозы для жизни или привести к смерти или госпитализации, но может поставить под угрозу пациента или может потребовать вмешательства для предотвращения одного из других исходов, перечисленных в приведенном выше определении.

В случае возникновения каких-либо серьезных непредвиденных побочных реакций на лекарственные препараты об этом будет сообщено Министерству здравоохранения Канады в соответствии с Положением о внесении поправок в Положения о пищевых продуктах и ​​лекарственных средствах (1024 — Клинические испытания), раздел C.05.014.

• Если это не смертельно и не опасно для жизни, в течение 15 дней после того, как стало известно об этой информации.
• Если это смертельно или опасно для жизни, немедленно, если это возможно, и, в любом случае, в течение 7 дней после того, как стало известно об этой информации, и
• В течение 8 дней после того, как Министерство здравоохранения Канады проинформировало о нежелательной реакции, представьте как можно более полный отчет, который включает оценку важности и последствий любых результатов.

Обо всех серьезных непредвиденных побочных реакциях на лекарства (и других событиях, связанных с безопасностью) будет сообщено в Совет по этике Capital Health Research.

Анализ данных:

Для достижения нашей основной цели исследователи будут смотреть на процент пациентов в нашей когорте из 40, у которых нормальный МНО в день 0 (день ложной операции) и, таким образом, они будут готовы приступить к хирургическому вмешательству. Для расчета этого процента будет использоваться простая статистика.

Для пациентов, у которых МНО не скорректировано в день 0, и, таким образом, операция будет отложена, будет проведен многофакторный анализ, чтобы выяснить, какие факторы способствуют недостаточной нормализации тестов на кровотечение.

Периоперационная промежуточная антикоагулянтная терапия дабигатраном и варфарином ранее не изучалась, и исследователи не знают значения этого совпадения для МНО. Возможно, что в послеоперационном периоде у пациентов будет недостаточно антикоагулянтной терапии. Будет проведен предварительный анализ, чтобы выяснить, так ли это.

Наконец, будет проведен анализ затрат для сравнения этого промежуточного протокола на основе дабигатрана с нашим текущим стандартом лечения, промежуточным протоколом на основе далтепарина.

Конфиденциальность:

Информация о пациентах будет храниться в бумажном виде в кабинете доктора Судипа Шивакумара в запертом шкафу. Только члены исследовательской группы будут иметь доступ к этой информации. В целях анализа данных эта информация будет введена в базу данных внутри брандмауэра CDHA и будет защищена паролем. Пациентам будет присвоен идентификационный номер исследования, поэтому никакая идентифицирующая информация не будет храниться в базе данных. Исследовательская группа будет вести список прошедших скрининг и включенных в исследование пациентов с соответствующим идентификационным номером исследования. т

После завершения анализа данных эта информация будет храниться в Центре клинических исследований Capital Health в комнате архива исследований, а затем в удаленном хранилище, арендованном Capital Health (Iron Mountain, Hammonds Plains) на 25 лет в соответствии с ICH-GCP. Методические рекомендации.

доктора Шивакумар, Маккарди, Шариф, Андерсон и Шавва обязаны соблюдать конфиденциальность между врачами и пациентами.

Вред:

В этом исследовании существует теоретический риск кровотечения, хотя и чрезвычайно низкий.

Существует теоретический риск кровотечения при возобновлении приема варфарина во время профилактического приема дабигатрана. Лабораторные параметры кровотечения будут отслеживаться ежедневно, кроме дня ложной операции и дня 1, и это позволит нам обнаружить любые отклонения в тестах на коагуляцию.

Наконец, существует риск аллергии/чувствительности к дабигатрану.

Преимущества:

У этого исследования есть три основных преимущества:

1. Дабигатран является пероральной альтернативой подкожному введению низкомолекулярного гепарина. Подкожные инъекции могут быть болезненными и пугающими для многих пациентов. Пероральная альтернатива безболезненна и проста в применении.
2. Все большее число пациентов лечат дабигатраном вне контекста клинических испытаний. Никакие предыдущие исследования не оценивали дабигатран в периоперационных условиях и, в частности, при восстановлении варфарина.
3. Схемы НМГ очень дороги. Используя описанные выше протоколы, средняя стоимость моста в режиме НМГ составляет 225,00 долларов США. CDN, тогда как с дабигатраном это CDN 18,00 долларов США, экономия 207,00 долларов США. CDN на пациента.