Validation d'un nouveau protocole d'anticoagulation de transition périopératoire basé sur le dabigatran pour les patients sous traitement chronique à la warfarine

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La population à l'étude comprendra des patients à faible risque sous traitement à long terme par la warfarine pour la maladie thromboembolique veineuse (TEV) suivis de la clinique d'anticoagulation hématologique. Un risque faible sera défini comme un statut supérieur à 12 mois après l'événement thromboembolique.

Les critères d'inclusion comprennent : (1) Statut à faible risque tel que défini ci-dessus, (2) Traitement chronique à la warfarine d'une durée d'au moins 12 mois avec un INR cible de 2,0 à 3,0. Les patients seront exclus de l'étude si une ou plusieurs des conditions suivantes sont remplies : (1) risque accru de saignement : saignement nécessitant une transfusion au cours des 12 derniers mois, antécédents d'AVC hémorragique ou d'hémorragie intracrânienne, saignement gastro-intestinal récent {<6 mois}, antécédent d'un trouble de la coagulation, (2) enceinte, allaitement ou projet de grossesse ou d'allaitement, (3) allergie/sensibilité aux inhibiteurs du dabigatran etexilate, (4) clairance de la créatinine < 30 ml/min, (5) traitement concomitant avec P fort -glycoprotéine (6) Thrombophilie connue, y compris mutation du facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine, déficit en antithrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S et syndrome des anticorps antiphospholipides, et (7) incapacité à fournir un consentement éclairé écrit.

Plan de recherche:

Les patients seront identifiés en effectuant une recherche manuelle dans la base de données de la clinique d'anticoagulation afin d'identifier les patients sous traitement à long terme par la warfarine (> 12 mois). Les résultats seront glanés pour identifier les patients qui répondent aux critères d'inclusion énumérés ci-dessus.

Les patients seront ensuite contactés par téléphone par un membre du personnel de la clinique d'anticoagulation qui sera connu du patient et qui connaîtra son histoire. Si le patient souhaite participer à l'étude, il lui sera demandé de se présenter pour une évaluation afin de déterminer s'il répond aux critères d'inclusion décrits ci-dessus. Le coordinateur discutera des principes, des objectifs et des risques de l'étude. S'ils sont intéressés par l'étude, le consentement éclairé sera obtenu par le coordinateur de l'étude. S'ils ne sont pas intéressés à participer à l'étude, ils seront exclus.

Tous les patients inscrits à l'étude subiront un protocole de transition planifié pour une chirurgie factice. Cela aura lieu pour tous les patients sur une période de 2 semaines, qui est la période d'étude

Au jour -5, les patients arrêteront de prendre leur warfarine. Ils auront un CBC, un INR, un temps de thromboplastine partielle activé (aPTT) et un temps de thrombine (TT) de base. Ils auront un INR, un TCA et un TT tirés quotidiennement pendant la durée de la période d'étude, sauf le jour de la chirurgie fictive et le jour suivant, jusqu'au jour +5 après le jour de la chirurgie fictive ou plus longtemps jusqu'à ce que l'INR soit = 2. Si INR = 2 au jour -2 après l'arrêt de la warfarine, la vitamine K sera administrée par voie orale pour aider à ramener l'INR à la normale. Lorsque l'INR tombe à < 2,0, le dabigatran sera débuté à la dose thérapeutique de 150 mg par voie orale 2 fois par jour. Cela se poursuivra jusqu'au jour de la chirurgie fictive. Le soir du jour de la chirurgie fictive, la warfarine sera redémarrée à deux fois la dose d'entretien du patient jusqu'à un maximum de 10 mg par voie orale. Le dabigatran sera diminué à une dose prophylactique de 150 mg par jour par voie orale. La posologie de la warfarine sera ajustée pour chaque patient en fonction du jour +2 INR. La prophylaxie par le dabigatran se poursuivra jusqu'à ce que l'INR soit supérieur ou égal à 2,0, moment auquel elle sera interrompue et la warfarine maintenue. L'INR sera contrôlé le lendemain de l'arrêt du dabigatran.

Des informations démographiques de base seront recueillies auprès des participants à l'étude, y compris l'âge et le sexe. Le poids du patient, ses antécédents médicaux, ses médicaments actuels et l'indication d'un traitement à long terme par la warfarine seront enregistrés.

Rapports sur l'innocuité L'étude suivra de près les tests de laboratoire en ce qui concerne l'état de la coagulation (INR, pTT, PTT et CBC). Tous les événements indésirables graves seront capturés et évalués de manière appropriée par l'investigateur principal quant à la causalité et à l'attente.

Une réaction indésirable au médicament est toute réaction nocive et non intentionnelle au médicament à l'étude qui est causée par l'administration du médicament. Le manque d'efficacité n'est pas considéré comme un effet indésirable du médicament. Les événements médicaux indésirables seront considérés comme des effets indésirables du médicament si une relation causale entre l'événement et le médicament à l'étude ne peut être exclue.

Un événement indésirable considéré comme « grave » s'il répond à l'un des critères suivants :

• Entraîne la mort,
• Met la vie en danger,
• Nécessite une hospitalisation ou la prolongation d'une hospitalisation existante,
• Entraîne une invalidité/incapacité persistante ou importante,
• Est une anomalie congénitale / anomalie congénitale, ou
• Est un événement médical important qui peut ne pas mettre immédiatement la vie en danger ou entraîner la mort ou l'hospitalisation, mais peut mettre en danger le patient ou peut nécessiter une intervention pour prévenir l'un des autres résultats énumérés dans la définition ci-dessus.

Si des effets indésirables graves et inattendus surviennent, ils seront signalés à Santé Canada conformément au Règlement modifiant le Règlement sur les aliments et drogues (1024 - Essais cliniques), article C.05.014.

• Lorsqu'elle n'est ni mortelle ni mortelle, dans les 15 jours suivant la prise de connaissance de l'information
• En cas de décès ou de danger de mort, immédiatement si possible et, en tout état de cause, dans les 7 jours suivant la prise de connaissance de l'information, et
• Dans les 8 jours après avoir informé Santé Canada de l'EIM, soumettez un rapport aussi complet que possible comprenant une évaluation de l'importance et de l'implication de toute découverte.

Tous les effets indésirables graves et inattendus des médicaments (et autres événements liés à la sécurité, le cas échéant) seront signalés au comité d'éthique de la recherche de Capital Health.

Analyse de données:

Pour répondre à notre objectif principal, les enquêteurs examineront le pourcentage de patients de notre cohorte de 40 qui ont un INR normal, au jour 0 (jour de la chirurgie factice) et seraient donc prêts à procéder à une intervention chirurgicale. Des statistiques simples seront utilisées pour calculer ce pourcentage.

Pour les patients qui n'ont pas d'INR corrigé au jour 0 et dont l'intervention chirurgicale serait retardée, une analyse multivariée sera effectuée pour déterminer quels facteurs contribuent à une normalisation insuffisante des tests de saignement.

L'anticoagulation de pont périopératoire avec le dabigatran et la warfarine n'a pas été étudiée auparavant, et les chercheurs ne connaissent pas l'importance du chevauchement sur l'INR. Il est possible que les patients soient sous-anticoagulés dans la période post-opératoire. Une analyse exploratoire sera effectuée pour voir si tel est le cas.

Enfin, une analyse des coûts sera effectuée en comparant ce protocole de transition basé sur le dabigatran avec notre norme de soins actuelle, un protocole de transition basé sur la daltéparine.

Confidentialité:

Les informations sur les patients seront conservées sur papier dans le bureau du Dr Sudeep Shivakumar dans une armoire verrouillée. Seuls les membres de l'équipe d'étude auront accès à ces informations. Aux fins d'analyse des données, ces informations seront entrées dans une base de données à l'intérieur du pare-feu de l'ACHD et seront protégées par un mot de passe. Les patients recevront un numéro d'identification de l'étude et, par conséquent, aucune information identifiable ne sera conservée dans la base de données. L'équipe de l'étude conservera une liste des patients dépistés et inscrits avec le numéro d'identification de l'étude correspondant. t

Une fois l'analyse des données terminée, ces informations seront stockées au Capital Health Center for Clinical Research dans la salle d'archives de recherche, puis dans une installation de stockage hors site louée par Capital Health (Iron Mountain, Hammonds Plains) pendant 25 ans conformément à ICH-GCP Des lignes directrices.

Drs. Shivakumar, McCurdy, Sharif, Anderson et Shawwa sont liés par la confidentialité médecin-patient.

Inconvénients :

Il existe un risque théorique de saignement dans cette étude, bien qu'extrêmement faible.

Il existe un risque théorique de saignement lors de la reprise de la warfarine sous dabigatran prophylactique. Les paramètres du laboratoire de saignement seront suivis quotidiennement, sauf le jour de la chirurgie simulée et le jour 1, ce qui nous permettra de détecter toute anomalie dans les tests de coagulation.

Enfin, il existe un risque d'allergie/sensibilité au dabigatran.

Avantages:

Il y a trois avantages principaux à cette étude :

1. Le dabigatran offre une alternative orale à l'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée. Les injections sous-cutanées peuvent être douloureuses et intimidantes pour de nombreux patients. Une alternative orale est indolore et facile à administrer.
2. De plus en plus de patients sont pris en charge par le dabigatran en dehors du cadre des essais cliniques. Aucune étude antérieure n'a évalué le dabigatran dans le cadre périopératoire et plus particulièrement la réintroduction de la warfarine.
3. Les régimes HBPM sont très coûteux. En utilisant les protocoles décrits ci-dessus, le coût moyen par pont dans le régime HBPM est de 225,00 $ CDN alors qu'avec le Dabigatran c'est 18,00$ CDN, économie de 207,00$ CDN par patient.