Walidacja nowego protokołu okołooperacyjnej pomostowej antykoagulacji opartej na dabigatranie u pacjentów przewlekle leczonych warfaryną

Wybór przedmiotu:

Badana populacja obejmie pacjentów niskiego ryzyka poddawanych długoterminowej terapii warfaryną z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), a następnie w poradni hematologicznej zajmującej się leczeniem przeciwzakrzepowym. Niskie ryzyko zostanie zdefiniowane jako stan dłuższy niż 12 miesięcy po zdarzeniu zakrzepowo-zatorowym.

Kryteria włączenia obejmują: (1) stan niskiego ryzyka, jak zdefiniowano powyżej, (2) przewlekłe leczenie warfaryną przez co najmniej 12 miesięcy z docelowym INR 2,0-3,0. Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli spełniony zostanie co najmniej jeden z poniższych warunków: (1) zwiększone ryzyko krwawienia: krwawienie wymagające transfuzji w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przebyty udar krwotoczny lub krwotok wewnątrzczaszkowy, niedawne krwawienie z przewodu pokarmowego (<6 miesięcy}), skaza krwotoczna w wywiadzie, (2) ciąża, karmienie piersią lub planowanie ciąży lub karmienie piersią, (3) alergia/wrażliwość na inhibitory eteksylanu dabigatranu, (4) klirens kreatyniny < 30 ml/min, (5) jednoczesne leczenie silnym P -glikoproteina (6) Znana trombofilia, w tym mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobór antytrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S i zespół przeciwciał antyfosfolipidowych oraz (7) niezdolność do wyrażenia świadomej zgody na piśmie.

Plan badań:

Pacjenci będą identyfikowani poprzez ręczne przeszukiwanie bazy danych poradni zajmującej się leczeniem przeciwzakrzepowym w celu zidentyfikowania pacjentów poddawanych długoterminowej terapii warfaryną (>12 miesięcy). Wyniki zostaną zebrane w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia wymienione powyżej.

Z pacjentami będzie się wówczas kontaktował telefonicznie jeden z pracowników poradni antykoagulacyjnej, który będzie pacjentowi znany i zaznajomiony z jego historią. Jeśli pacjent jest zainteresowany udziałem w badaniu, zostanie poproszony o przyjście na ocenę w celu wyjaśnienia, czy spełnia opisane powyżej kryteria włączenia. Koordynator omówi zasady badania, cele i zagrożenia. W przypadku zainteresowania badaniem świadomą zgodę uzyska koordynator badania, w przypadku braku zainteresowania udziałem w badaniu zostaną wykluczeni.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostaną poddani planowanemu protokołowi pomostowemu pozorowanej operacji. Będzie to miało miejsce dla wszystkich pacjentów przez okres 2 tygodni, który jest okresem badania

W dniu -5 pacjenci przestaną przyjmować warfarynę. Będą mieli pobrane wyjściowe CBC, INR, czas częściowej tromboplastyny ​​​​po aktywacji (aPTT) i czas trombinowy (TT). Będą oni mieli codziennie pobierane INR, aPTT i TT przez cały okres badania, z wyjątkiem dnia pozorowanej operacji i następnego dnia, aż do dnia +5 po dniu pozorowanej operacji lub dłużej, aż INR wyniesie = 2. Jeśli INR = 2 do Dnia -2 po odstawieniu warfaryny, witamina K zostanie podana doustnie, aby pomóc przywrócić INR do normy. Kiedy INR spadnie do <2,0, dabigatran zostanie rozpoczęty w dawce terapeutycznej 150 mg doustnie dwa razy dziennie. Będzie to trwało aż do dnia pozorowanej operacji. Wieczorem w dniu pozorowanej operacji zostanie wznowione podawanie warfaryny w dawce dwukrotnie większej niż dawka podtrzymująca pacjenta, maksymalnie do 10 mg doustnie. Dawka dabigatranu zostanie zmniejszona do dawki profilaktycznej 150 mg doustnie na dobę. Dawka warfaryny zostanie dostosowana dla każdego pacjenta w oparciu o INR w dniu +2. Profilaktyka dabigatranem będzie kontynuowana do momentu, gdy INR będzie większy lub równy 2,0, kiedy to zostanie przerwana i utrzymana zostanie warfaryna. INR zostanie sprawdzony następnego dnia po odstawieniu dabigatranu.

Od uczestników badania zostaną zebrane podstawowe informacje demograficzne, w tym wiek i płeć. Rejestrowana będzie waga pacjenta, historia medyczna, aktualnie przyjmowane leki oraz wskazania do długoterminowej terapii warfaryną.

Sprawozdania dotyczące bezpieczeństwa Badanie będzie ściśle monitorować wyniki badań laboratoryjnych, ponieważ dotyczy stanu krzepnięcia (INR, pTT, PTT i CBC). Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane zostaną wychwycone i odpowiednio ocenione przez głównego badacza pod kątem związku przyczynowego i przewidywalności.

Niepożądana reakcja na lek to każda szkodliwa i niezamierzona reakcja na badany lek spowodowana podaniem leku. Brak skuteczności nie jest uważany za działanie niepożądane leku. Nieprzewidziane zdarzenia medyczne zostaną uznane za niepożądane reakcje na lek, jeśli nie można wykluczyć związku przyczynowego między zdarzeniem a badanym lekiem.

Zdarzenie niepożądane uważane za „poważne”, jeśli spełnia którekolwiek z poniższych kryteriów:

• Powoduje śmierć,
• zagraża życiu,
• Wymaga hospitalizacji stacjonarnej lub przedłużenia istniejącej hospitalizacji,
• Powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność / niezdolność do pracy,
• Jest wrodzoną anomalią/wadą wrodzoną, lub
• Jest ważnym zdarzeniem medycznym, które może nie zagrażać bezpośrednio życiu lub skutkować zgonem lub hospitalizacją, ale może narazić pacjenta na niebezpieczeństwo lub może wymagać interwencji w celu zapobieżenia jednemu z innych zdarzeń wymienionych w powyższej definicji.

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek poważnych, nieoczekiwanych działań niepożądanych leku, zostanie to zgłoszone do kanadyjskiej służby zdrowia zgodnie z przepisami zmieniającymi przepisy dotyczące żywności i leków (1024 — badania kliniczne), sekcja C.05.014.

• W przypadku gdy nie jest to śmiertelne ani zagrażające życiu, w ciągu 15 dni od powzięcia informacji
• w przypadku śmierci lub zagrożenia życia, niezwłocznie, o ile to możliwe, a w każdym razie w ciągu 7 dni od uzyskania informacji, oraz
• W ciągu 8 dni od poinformowania Health Canada o ADR należy przedłożyć jak najbardziej kompletny raport, który zawiera ocenę wagi i implikacji wszelkich ustaleń.

Wszystkie poważne, nieoczekiwane działania niepożądane leków (oraz inne zdarzenia związane z bezpieczeństwem, jeśli mają zastosowanie) będą zgłaszane Radzie ds. Etyki Badań Naukowych Capital Health.

Analiza danych:

Aby osiągnąć nasz główny cel, badacze przyjrzą się odsetkowi pacjentów w naszej 40-osobowej kohorcie, którzy mają prawidłowy INR w dniu 0 (dzień pozorowanej operacji), a zatem byliby gotowi do przeprowadzenia interwencji chirurgicznej. Do obliczenia tego procenta zostaną użyte proste statystyki.

W przypadku pacjentów, u których nie skorygowano INR w dniu 0, a co za tym idzie opóźniono operację, zostanie przeprowadzona analiza wieloczynnikowa w celu wyjaśnienia, które czynniki przyczyniają się do niedostatecznej normalizacji wyników testów krwawienia.

Okołooperacyjna pomostowa antykoagulacja dabigatranem i warfaryną nie była wcześniej badana, a badacze nie znają znaczenia nakładania się INR. Istnieje możliwość, że w okresie pooperacyjnym pacjenci będą mieli niedostateczną antykoagulację. Zostanie przeprowadzona analiza eksploracyjna, aby sprawdzić, czy tak jest.

Na koniec zostanie przeprowadzona analiza kosztów, porównująca ten protokół pomostowy oparty na dabigatranie z naszym obecnym standardem opieki, protokołem pomostowym opartym na dalteparynie.

Poufność:

Informacje o pacjentach będą przechowywane w formie papierowej w gabinecie dr Sudeepa Shivakumara w zamkniętej szafce. Tylko członkowie zespołu badawczego będą mieli dostęp do tych informacji. Do celów analizy danych informacje te zostaną wprowadzone do bazy danych w ramach zapory sieciowej CDHA i będą chronione hasłem. Pacjenci otrzymają numer identyfikacyjny badania, w związku z czym w bazie danych nie będą przechowywane żadne informacje umożliwiające identyfikację. Zespół badawczy będzie prowadził listę przebadanych i włączonych pacjentów z odpowiednim numerem identyfikacyjnym badania. T

Po zakończeniu analizy danych informacje te będą przechowywane w Capital Health Center for Clinical Research w pokoju archiwum badawczego, a następnie w zewnętrznym magazynie dzierżawionym przez Capital Health (Iron Mountain, Hammonds Plains) przez 25 lat zgodnie z ICH-GCP Wytyczne.

dr. Shivakumar, McCurdy, Sharif, Anderson i Shawwa są zobowiązani do zachowania poufności między lekarzem a pacjentem.

Szkody:

Istnieje teoretyczne ryzyko krwawienia w tym badaniu, chociaż niezwykle niskie.

Istnieje teoretyczne ryzyko krwawienia po ponownym podaniu warfaryny podczas profilaktycznego stosowania dabigatranu. Parametry laboratoryjne krwawienia będą monitorowane codziennie, z wyjątkiem dnia operacji pozorowanej i dnia 1, co pozwoli nam wykryć wszelkie nieprawidłowości w badaniach krzepnięcia.

Wreszcie istnieje ryzyko alergii/nadwrażliwości na dabigatran.

Korzyści:

Istnieją trzy główne zalety tego badania:

1. Dabigatran stanowi doustną alternatywę dla podskórnej heparyny drobnocząsteczkowej. Wstrzyknięcia podskórne mogą być bolesne i zastraszające dla wielu pacjentów. Alternatywa doustna jest bezbolesna i łatwa do podania.
2. Coraz większa liczba pacjentów jest leczona dabigatranem poza kontekstem badań klinicznych. W żadnym wcześniejszym badaniu nie oceniano dabigatranu w okresie okołooperacyjnym, a zwłaszcza przy ponownym podaniu warfaryny.
3. Schematy LMWH są bardzo kosztowne. Korzystając z protokołów opisanych powyżej, średni koszt mostka w schemacie LMWH wynosi 225,00 USD CDN, podczas gdy z Dabigatranem jest to 18,00 $ CDN, oszczędności 207,00 $ CDN na pacjenta.