Validace nového perioperačního přemosťovacího antikoagulačního protokolu na bázi dabigatranu pro pacienty na chronické terapii warfarinem

Výběr předmětu:

Populace studie bude zahrnovat nízkorizikové pacienty dlouhodobě léčené warfarinem pro žilní tromboembolickou nemoc (VTE) a následně hematologickou antikoagulační kliniku. Nízké riziko bude definováno jako stav vyšší než 12 měsíců po tromboembolické příhodě.

Kritéria pro zařazení zahrnují: (1) stav nízkého rizika, jak je definován výše, (2) chronická léčba warfarinem trvající alespoň 12 měsíců s cílovým INR 2,0-3,0. Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud bude splněna jedna nebo více z následujících podmínek: (1) zvýšené riziko krvácení: krvácení vyžadující transfuzi v posledních 12 měsících, anamnéza hemoragické mrtvice nebo intrakraniálního krvácení, nedávné gastrointestinální krvácení {<6 měsíců}, anamnéza krvácivé poruchy, (2) těhotná, kojená nebo plánující otěhotnět nebo kojit, (3) alergie na inhibitory/senzitivita na dabigatran etexilát, (4) Clearance kreatininu < 30 ml/min, (5) Souběžná léčba silným P -glykoprotein (6) Známá trombofilie včetně mutace faktoru V Leiden, mutace protrombinového genu, deficit antitrombinu, deficit proteinu C, deficit proteinu S a syndrom antifosfolipidových protilátek a (7) neschopnost poskytnout písemný informovaný souhlas.

Výzkumný plán:

Pacienti budou identifikováni provedením manuálního vyhledávání v databázi antikoagulační kliniky za účelem identifikace pacientů na dlouhodobé léčbě warfarinem (>12 měsíců). Výsledky budou shromážděny k identifikaci pacientů, kteří splňují výše uvedená kritéria pro zařazení.

Pacienti budou následně telefonicky kontaktováni některým z pracovníků antikoagulační kliniky, který bude pacientovi znám a bude obeznámen s jeho anamnézou. Pokud má pacient zájem o účast ve studii, bude požádán, aby se dostavil k posouzení, aby se objasnilo, zda splňují kritéria pro zařazení, jak je popsáno výše. Koordinátor prodiskutuje principy studie, cíle a rizika. Pokud mají o studii zájem, informovaný souhlas získá koordinátor studie. Pokud nemají zájem se studie zúčastnit, budou vyloučeni.

Všichni pacienti zařazení do studie podstoupí plánovaný protokol přemostění předstírané operace. To bude probíhat u všech pacientů po dobu 2 týdnů, což je období studie

V den -5 pacienti přestanou užívat warfarin. Budou mít zakresleny základní CBC, INR, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a trombinový čas (TT). Po dobu trvání studie jim budou denně odebírány INR, aPTT a TT, kromě dne falešné operace a následujícího dne, až do dne +5 po dni falešné operace nebo déle, dokud nebude INR = 2. Pokud je INR = 2 do dne -2 po vysazení warfarinu, vitamín K bude podáván perorálně, aby pomohl vrátit INR k normálu. Když INR klesne na <2,0, bude dabigatran zahájen v terapeutické dávce 150 mg perorálně dvakrát denně. To bude pokračovat až do dne falešné operace. Večer v den předstíraného chirurgického zákroku bude warfarin znovu podáván v dávce dvojnásobku udržovací dávky pacienta až do maximální dávky 10 mg perorálně. Dabigatran bude snížen na profylaktickou dávku 150 mg perorálně denně. Dávkování warfarinu bude upraveno pro každého pacienta na základě dne +2 INR. Profylaxe dabigatranem bude pokračovat, dokud nebude INR vyšší nebo rovno 2,0, v tomto okamžiku bude vysazena a bude udržován warfarin. INR bude zkontrolováno den po vysazení dabigatranu.

Od účastníků studie budou shromážděny základní demografické informace včetně věku a pohlaví. Zaznamená se váha pacienta, anamnéza, současná medikace a indikace k dlouhodobé terapii warfarinem.

Hlášení o bezpečnosti Studie bude pečlivě sledovat laboratorní testování, protože se týká stavu koagulace (INR, pTT, PTT a CBC). Všechny závažné nežádoucí příhody budou zachyceny a náležitě posouzeny hlavním zkoušejícím z hlediska kauzality a očekávanosti.

Nežádoucí lékovou reakcí je jakákoli škodlivá a nezamýšlená reakce na studovaný lék, která je způsobena podáváním léku. Nedostatečná účinnost se nepovažuje za nežádoucí účinek léku. Nepříznivé zdravotní jevy budou považovány za nežádoucí účinky léku, pokud nelze vyloučit příčinnou souvislost mezi příhodou a studovaným lékem.

Nežádoucí událost považovaná za „závažnou“, pokud splňuje některé z následujících kritérií:

• Výsledkem je smrt,
• Je životu nebezpečný,
• Vyžaduje hospitalizaci pacienta nebo prodloužení stávající hospitalizace,
• Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita / neschopnost,
• Je vrozená anomálie / vrozená vada, popř
• Jde o důležitou lékařskou událost, která nemusí bezprostředně ohrožovat život nebo vést ke smrti nebo hospitalizaci, ale může ohrozit pacienta nebo může vyžadovat zásah k zabránění některému z dalších následků uvedených ve výše uvedené definici.

Pokud se vyskytnou jakékoli závažné neočekávané nežádoucí účinky léku, bude to hlášeno organizaci Health Canada v souladu s Předpisy upravujícími nařízení o potravinách a léčivech (1024 – Klinické zkoušky), oddíl C.05.014.

• Pokud to není smrtelné ani život ohrožující, do 15 dnů poté, co se o informaci dozvěděl
• Pokud je to smrtelné nebo život ohrožující, okamžitě, pokud je to možné, a v každém případě do 7 dnů poté, co se o informaci dozvěděl, a
• Do 8 dnů poté, co jste informovali Health Canada o ADR, předložte co nejúplnější zprávu, která bude obsahovat posouzení důležitosti a důsledků jakýchkoli zjištění.

Všechny závažné neočekávané nežádoucí reakce na léky (a případně další bezpečnostní události) budou hlášeny Etické radě Capital Health Research.

Analýza dat:

Abychom dosáhli našeho primárního cíle, vyšetřovatelé se podívají na procento pacientů v naší kohortě 40, kteří mají normální INR, v den 0 (den falešné operace), a proto by byli připraveni přistoupit k chirurgické intervenci. Pro výpočet tohoto procenta se použije jednoduchá statistika.

U pacientů, kteří nemají korigovaný INR v den 0, a tudíž by se operace oddálila, bude provedena vícerozměrná analýza k objasnění, které faktory přispívají k nedostatečné normalizaci krvácivých testů.

Perioperační přemosťující antikoagulační léčba dabigatranem a warfarinem nebyla dosud studována a vyšetřovatelé neznají význam překrývání INR. Je možné, že pacienti budou v pooperačním období nedostatečně antikoagulační. Zda tomu tak je, bude provedena průzkumná analýza.

Nakonec bude provedena analýza nákladů porovnáním tohoto přemosťovacího protokolu založeného na dabigatranu s naším současným standardem péče, přemosťovacím protokolem založeným na dalteparinu.

Důvěrnost:

Informace o pacientech budou uchovávány v papírové podobě v kanceláři Dr. Sudeepa Shivakumara v uzamčené skříni. K těmto informacím budou mít přístup pouze členové studijního týmu. Pro účely analýzy dat budou tyto informace vloženy do databáze v rámci CDHA firewallu a budou chráněny heslem. Pacientům bude přiděleno identifikační číslo studie, a proto nebudou v databázi uchovávány žádné identifikovatelné informace. Studijní tým bude vést seznam vyšetřených a zařazených pacientů s odpovídajícím identifikačním číslem studie. t

Jakmile bude analýza dat dokončena, budou tyto informace uloženy v Capital Health Center for Clinical Research ve Research Archive Room a poté v externím skladovacím zařízení pronajatém společností Capital Health (Iron Mountain, Hammonds Plains) na 25 let podle ICH-GCP. Směrnice.

Dr. Shivakumar, McCurdy, Sharif, Anderson a Shawwa jsou vázáni mlčenlivostí mezi lékařem a pacientem.

Škodí:

V této studii existuje teoretické riziko krvácení, i když mimořádně nízké.

Při opětovném zahájení léčby warfarinem během profylaktické léčby dabigatranem existuje teoretické riziko krvácení. Laboratorní parametry krvácení budou sledovány denně, kromě dne Shamovy operace a 1. dne, což nám umožní detekovat jakékoli abnormality v koagulačních testech.

A konečně existuje riziko alergie/citlivosti na dabigatran.

Výhody:

Tato studie má tři hlavní výhody:

1. Dabigatran nabízí perorální alternativu k subkutánnímu nízkomolekulárnímu heparinu. Subkutánní injekce mohou být pro mnoho pacientů bolestivé a zastrašující. Orální alternativa je bezbolestná a snadno se podává.
2. Rostoucí počet pacientů je léčen dabigatranem mimo rámec klinických studií. Žádné předchozí studie nehodnotily dabigatran v perioperačním prostředí a konkrétně při opětovném nasazení warfarinu.
3. Režimy LMWH jsou velmi nákladné. Při použití výše uvedených protokolů je průměrná cena za most v režimu LMWH 225,00 USD CDN, zatímco u Dabigatranu je to 18,00 $ CDN, úspora 207,00 $ CDN na pacienta.