Validierung eines neuartigen Dabigatran-basierten perioperativen Überbrückungs-Antikoagulationsprotokolls für Patienten unter chronischer Warfarin-Therapie

Themenauswahl:

Die Studienpopulation wird Patienten mit niedrigem Risiko umfassen, die eine langfristige Warfarin-Therapie gegen venöse thromboembolische Erkrankungen (VTE) erhalten, gefolgt von der hämatologischen Antikoagulationsklinik. Niedriges Risiko wird definiert als ein Status von mehr als 12 Monaten nach dem thromboembolischen Ereignis.

Die Einschlusskriterien umfassen: (1) Niedrigrisikostatus wie oben definiert, (2) Chronische Warfarintherapie von mindestens 12 Monaten Dauer mit Ziel-INR von 2,0-3,0. Patienten werden von der Studie ausgeschlossen, wenn einer oder mehrere der folgenden Punkte erfüllt sind: (1) erhöhtes Blutungsrisiko: transfusionsbedürftige Blutung in den letzten 12 Monaten, hämorrhagischer Schlaganfall oder intrakranielle Blutung in der Vorgeschichte, kürzliche gastrointestinale Blutung {<6 Monate}, Vorgeschichte einer Blutgerinnungsstörung, (2) Schwanger, stillend oder planend, schwanger zu werden oder zu stillen, (3) Inhibitorallergie/Empfindlichkeit gegenüber Dabigatranetexilat, (4) Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, (5) Gleichzeitige Behandlung mit starkem P -Glykoprotein (6) Bekannte Thrombophilie, einschließlich Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Gen-Mutation, Antithrombin-Mangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel und Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, und (7) Unfähigkeit, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben.

Forschungsplan:

Die Patienten werden identifiziert, indem eine manuelle Suche in der Datenbank der Antikoagulationsklinik durchgeführt wird, um Patienten unter Langzeit-Warfarintherapie (> 12 Monate) zu identifizieren. Die Ergebnisse werden zusammengetragen, um Patienten zu identifizieren, die die oben aufgeführten Einschlusskriterien erfüllen.

Die Patienten werden dann telefonisch von einem Mitarbeiter der Antikoagulationsklinik kontaktiert, der dem Patienten bekannt und mit seiner Krankengeschichte vertraut ist. Wenn der Patient an der Teilnahme an der Studie interessiert ist, wird er gebeten, zu einer Bewertung zu kommen, um zu klären, ob er die oben beschriebenen Einschlusskriterien erfüllt. Der Koordinator wird die Studienprinzipien, Ziele und Risiken besprechen. Wenn sie an der Studie interessiert sind, wird vom Studienkoordinator eine Einverständniserklärung eingeholt. Wenn sie nicht an der Teilnahme an der Studie interessiert sind, werden sie ausgeschlossen.

Alle in die Studie aufgenommenen Patienten werden einem geplanten Überbrückungsprotokoll für Scheinoperationen unterzogen. Dies wird für alle Patienten über einen Zeitraum von 2 Wochen, dem Studienzeitraum, stattfinden

Am Tag -5 hören die Patienten auf, ihr Warfarin einzunehmen. Ihnen werden ein CBC-Basiswert, INR, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombinzeit (TT) entnommen. Ihnen wird für die Dauer des Studienzeitraums täglich eine INR, aPTT und TT entnommen, mit Ausnahme des Scheinoperationstages und des folgenden Tages, bis Tag +5 nach dem Scheinoperationstag oder länger, bis die INR = 2 ist. Wenn INR = 2 bis Tag -2 nach dem Absetzen von Warfarin, wird Vitamin K oral verabreicht, um zu helfen, die INR auf den Normalwert umzukehren. Wenn die INR auf < 2,0 fällt, wird mit Dabigatran in einer therapeutischen Dosis von 150 mg oral zweimal täglich begonnen. Dies wird bis zum Tag der Scheinoperation fortgesetzt. Am Abend des Scheinoperationstages wird Warfarin mit der doppelten Erhaltungsdosis des Patienten bis zu einem Maximum von 10 mg oral wieder aufgenommen. Dabigatran wird auf eine prophylaktische Dosis von 150 mg oral täglich reduziert. Die Warfarin-Dosierung wird für jeden Patienten basierend auf dem Tag +2 INR angepasst. Die Dabigatran-Prophylaxe wird fortgesetzt, bis der INR größer oder gleich 2,0 ist, dann wird sie abgesetzt und Warfarin beibehalten. Die INR wird am Tag nach Absetzen von Dabigatran überprüft.

Von den Studienteilnehmern werden grundlegende demografische Informationen erhoben, darunter Alter und Geschlecht. Das Gewicht des Patienten, seine Krankengeschichte, aktuelle Medikamente und die Indikation für eine langfristige Warfarin-Therapie werden aufgezeichnet.

Sicherheitsberichterstattung Die Studie wird sich eng an die Labortests in Bezug auf den Gerinnungsstatus (INR, pTT, PTT und CBC) halten. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden erfasst und vom Hauptprüfarzt hinsichtlich Kausalität und Erwartung angemessen bewertet.

Eine unerwünschte Arzneimittelwirkung ist jede schädliche und unbeabsichtigte Reaktion auf das Studienmedikament, die durch die Verabreichung des Medikaments verursacht wird. Mangelnde Wirksamkeit wird nicht als Nebenwirkung angesehen. Unerwünschte medizinische Ereignisse gelten als unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Studienmedikament nicht ausgeschlossen werden kann.

Ein unerwünschtes Ereignis gilt als „ernsthaft“, wenn es eines der folgenden Kriterien erfüllt:

• Führt zum Tod,
• ist lebensgefährlich,
• Erfordert einen stationären Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthalts,
• führt zu anhaltender oder erheblicher Behinderung/Unfähigkeit,
• Ist eine angeborene Anomalie/Geburtsfehler, bzw
• Ist ein wichtiges medizinisches Ereignis, das möglicherweise nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist oder zum Tod oder Krankenhausaufenthalt führt, aber den Patienten gefährden oder einen Eingriff erfordern kann, um eines der anderen in der Definition oben aufgeführten Ergebnisse zu verhindern.

Sollten schwerwiegende unerwartete unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, werden diese Health Canada gemäß den Vorschriften zur Änderung der Lebensmittel- und Arzneimittelvorschriften (1024 – Klinische Studien), Abschnitt C.05.014, gemeldet.

• Sofern es weder tödlich noch lebensbedrohlich ist, innerhalb von 15 Tagen nach Kenntnisnahme der Information
• Wenn es tödlich oder lebensbedrohlich ist, möglichst sofort und in jedem Fall innerhalb von 7 Tagen nach Kenntnisnahme der Informationen, und
• Reichen Sie innerhalb von 8 Tagen, nachdem Sie Health Canada über die ADR informiert haben, einen möglichst vollständigen Bericht ein, der eine Bewertung der Bedeutung und Auswirkung etwaiger Feststellungen enthält.

Alle schwerwiegenden unerwarteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (und gegebenenfalls andere Sicherheitsvorfälle) werden dem Ethikrat von Capital Health Research gemeldet.

Datenanalyse:

Um unser primäres Ziel zu erreichen, werden die Forscher den Prozentsatz der Patienten in unserer Kohorte von 40 untersuchen, die am Tag 0 (Tag der Scheinoperation) eine normale INR aufweisen und daher bereit wären, mit einem chirurgischen Eingriff fortzufahren. Zur Berechnung dieses Prozentsatzes werden einfache Statistiken verwendet.

Bei Patienten, die am Tag 0 keine korrigierte INR haben und sich daher die Operation verzögern würde, wird eine multivariate Analyse durchgeführt, um aufzuklären, welche Faktoren zu einer unzureichenden Normalisierung der Blutungstests beitragen.

Die perioperative Überbrückungsantikoagulation mit Dabigatran und Warfarin wurde bisher nicht untersucht, und die Forscher kennen die Bedeutung der Überlappung der INR nicht. Es ist möglich, dass Patienten in der postoperativen Phase zu wenig antikoaguliert werden. Ob dies der Fall ist, wird explorativ analysiert.

Abschließend wird eine Kostenanalyse durchgeführt, in der dieses auf Dabigatran basierende Überbrückungsprotokoll mit unserem aktuellen Behandlungsstandard, einem auf Dalteparin basierenden Überbrückungsprotokoll, verglichen wird.

Vertraulichkeit:

Patienteninformationen werden in Papierform im Büro von Dr. Sudeep Shivakumar in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt. Nur Mitglieder des Studienteams haben Zugriff auf diese Informationen. Diese Informationen werden zum Zweck der Datenanalyse in eine Datenbank innerhalb der CDHA-Firewall eingegeben und sind passwortgeschützt. Die Patienten erhalten eine Studienidentifikationsnummer und daher werden keine identifizierbaren Informationen in der Datenbank gespeichert. Das Studienteam führt eine Liste der gescreenten und eingeschriebenen Patienten mit der entsprechenden Studienidentifikationsnummer. T

Sobald die Datenanalyse abgeschlossen ist, werden diese Informationen im Forschungsarchivraum des Capital Health Center for Clinical Research und dann in einem von Capital Health (Iron Mountain, Hammonds Plains) für 25 Jahre gemäß ICH-GCP gemieteten externen Speicher aufbewahrt Richtlinien.

Dr. Shivakumar, McCurdy, Sharif, Anderson und Shawwa unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Schäden:

Es besteht ein theoretisches Blutungsrisiko in dieser Studie, obwohl es außerordentlich gering ist.

Es besteht ein theoretisches Blutungsrisiko bei der Wiederaufnahme der Behandlung mit Warfarin während der prophylaktischen Behandlung mit Dabigatran. Blutungslaborparameter werden täglich überwacht, außer am Tag der Scheinoperation und Tag 1, und dies ermöglicht es uns, Anomalien bei Gerinnungstests zu erkennen.

Schließlich besteht das Risiko einer Allergie/Empfindlichkeit gegenüber Dabigatran.

Vorteile:

Es gibt drei Hauptvorteile dieser Studie:

1. Dabigatran bietet eine orale Alternative zu subkutan verabreichtem niedermolekularem Heparin. Subkutane Injektionen können für viele Patienten schmerzhaft und einschüchternd sein. Eine orale Alternative ist schmerzlos und einfach zu verabreichen.
2. Immer mehr Patienten werden außerhalb klinischer Studien mit Dabigatran behandelt. Keine früheren Studien haben Dabigatran im perioperativen Umfeld und insbesondere die Wiedereinführung von Warfarin untersucht.
3. LMWH-Therapien sind sehr kostspielig. Unter Verwendung der oben beschriebenen Protokolle betragen die durchschnittlichen Kosten pro Brücke im LMWH-Schema 225,00 $ CDN, während es bei Dabigatran 18,00 $ CDN sind, eine Ersparnis von 207,00 $ CDN pro Patient.