Влияние предоперационных внушений на периоперационные сновидения и воспоминания о сновидениях (dream)

Исследования проводились с 2009 по 2011 год на кафедре челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Университета Дебрецена проспективным рандомизированным методом.

В исследование были включены взрослые пациенты, с которыми было возможно вербальное общение. После письменного информированного согласия было получено письменное согласие. Критерии исключения: умственная отсталость, трахеотомия, неспособность к общению. Никого из участников не нужно было исключать.

Среди прочих важнейшими составляющими общей анестезии является обеспечение достаточного уровня гипноза во время процедуры, а также снижение тревожности в периоперационном периоде. Периоперационно используемые гипноз и суггестивные техники могут использоваться в дополнение к местной или общей анестезии в качестве дополнительных техник для анксиолиза, седации, релаксации, облегчения боли и амнезии.

Доказано, что, несмотря на использование мониторов глубины анестезии, в последние десятилетия не удается избежать возникновения периоперационных сновидений. 7-16 Согласно нашим нынешним знаниям, формирование сновидений во время процедуры анестезии отражает короткий период легкого уровня гипноза, а сновидения показывают тесную связь с внешними событиями в периоперационном периоде. Неприятные периоперационные сны или воспоминания о снах могут привести к снижению удовлетворенности пациента хирургическим/анестезиологическим событием и, следовательно, должны быть уменьшены.

Похоже, что воображение, управляемое внушениями до индукции анестезии, может изменять воспоминания о сновидениях после выздоровления. Основная цель суггестивных техник в периоперационном периоде — повернуть содержание сновидений в благоприятное русло, воспринимаемое пациентом как приятное событие. До сих пор мало внимания уделялось применению периоперационных психологических методов, которые могли бы соответствовать этим требованиям.

В соответствии с этим в настоящем исследовании мы намеревались оценить, могут ли на воспоминания о сновидениях влиять два разных психологических метода, применяемых в предоперационной обстановке.

Исследователи намеревались ответить на следующие вопросы исследования:

1. Какова частота возникновения спонтанных сновидений и запоминающихся сновидений при использовании различных методов общей анестезии?
2. Каково влияние периоперационных внушений и тренинга по формированию фильмов сновидений на появление сновидений и вспоминаемых снов при различных методиках общей анестезии?
3. Каково влияние средств индукционной и поддерживающей анестезии на психологические методы?
4. Наконец, исследователи намеревались оценить, можно ли обнаружить связь между содержанием введенных до операции внушений и подготовленными фильмами сновидений, а также послеоперационно вызванными сновидениями.

Группировка пациентов

Пациенты были случайным образом распределены на три группы в соответствии со следующими аспектами:

1. В контрольной группе оценивали спонтанные сновидения пациентов под условно управляемой анестезией без внушений.
2. В группе внушения пациенты получали внушения, вызывающие их образы, исключительно в операционной во время индукции наркоза. Для этого пациентам было предложено выяснить и зафиксировать любимое место, «куда они хотят поехать» во время наркоза.
3. В «группе фильмов-сновидений» пациенты разрабатывали план фильма-сновидения с использованием техники любимого места за день до операции. При наведении наркоза вызывали ряд образов, подготовленных внушениями.

Во всех трех ранее перечисленных группах были сформированы еще 3 подгруппы на основе используемой анестезиологической техники:

Подгруппа 1: индукция анестезии этомидатом (0,15-0,3 мг/кг), поддерживающая анестезия севофлюраном (1 МАК(минимальная альвеолярная концентрация), низкопоточная техника), подгруппа 2: индукция анестезии пропофолом (1,5-0,5-0,3 мг/кг). 2,5 мг/кг), поддерживающая севофлураном (1 МАК, низкопоточная методика), подгруппа 3 (группа TIVA): вводная анестезия пропофолом (1,5-2,5 мг/кг), поддерживающая пропофолом (8 -10 мг/кг/час).

Используемые психологические методы

Техника «любимое место» описывает управляемое воображение жизненных событий с помощью позитивных внушений непосредственно перед введением в наркоз. В операционной после того, как были сделаны первые измерения, пациент был проинформирован о том, что должно произойти, какое ощущение вызовет индукционный агент, а также было сказано, что стимул бодрствования будет его именем. Мы просили пациента не обращать внимания на шумы, а только на то, что говорит анестезиолог. Сама техника внушения начинается с упражнения на релаксацию, используя внушения, способствующие спокойному, глубокому дыханию и расслаблению мышц. В этой приятной расслабленной атмосфере положительные внушения помогают пациенту представить свое любимое место или занятие, где он чувствует себя спокойно, безопасно и счастливо. Действуя как внушения, наши жесты, наши действия, наши прикосновения и голос невольно вызывают у наших пациентов определенные эффекты. Внушения помогают нам управлять живым воображением наших пациентов с измененным состоянием сознания. Пациента не просто просят вспомнить событие, цель состоит в том, чтобы создать ощущение, что он «виртуально» находится в своем любимом месте. При этом пациент вовлекается в процесс воображения в диалогической форме.

«Метод фильма сновидений»: пациентов встречали за день до операции и просили представить и снять фильм, который они хотели бы «смотреть» во время анестезии. Таким образом, пациенты производят «любимое место», фигурируя в подготовленном фильме сновидения, который мы вызываем внушениями во время наведения наркоза.

В обеих группах любимое место и снятый пациентом фильм сновидения записывались до анестезии врачом для дальнейшего анализа. Все внушения и анестезии выполнял один и тот же человек (JGY), который является сертифицированным и опытным анестезиологом и психотерапевтом.

Посленаркозное ведение в операционной: после пробуждения пациентов называли по именам и сообщали, где они находятся и что операция завершена. После этого они получали внушения по снятию амнезии, их просили до полного восстановления сознания сохранять свои сны и вспоминать их, чтобы позже в палате они могли сообщить о них независимым ассистентам. На этом этапе регистрировались все события, относящиеся к восстановительному периоду, в том числе первые реакции пациента в период раннего выздоровления.

Сбор данных Пациенты были опрошены о своих снах, и послеоперационные анкеты были заполнены ассистентами отделения через 10 и 60 минут после выздоровления соответственно. Это был предварительно обученный независимый (слепой) персонал, который не знал о групповом статусе пациентов. Послеоперационная анкета содержала параметры общего состояния больных: артериальное давление, пульс, осложнения, общение. Ключевой частью этой анкеты были вопросы об отчете о сновидении. Один раздел анкеты касался оценки отношений между анестезиологом и пациентом (раппорт), а также работы бригады и уровня беспокойства пациента в связи с процедурой. (Смотри Приложение)

В день исследования первый автор фиксировал данные опросников (дооперационного и слепо-послеоперационного), оценку раппорта анестезиологом (5: лучшая оценка, 1:

худшая оценка) и описание ассоциации, выступающей в качестве «любимого места».

Методы анестезии и наблюдения Общая анестезия, а также методы внушения для пациентов 2-й и 3-й групп применялись одним врачом (JGy). Мидазолам (7,5-15 мг) и атропин (0,5-1 мг) вводили per os за час до индукции анестетика в качестве премедикации всем пациентам. Индукцию и поддержание анестезии проводили в зависимости от группового статуса пациентов, как описано выше. Во всех трех анестезиологических протоколах обезболивание достигалось фентанилом (0,02-0,05 мг/кг болюсно), мышечной релаксацией - атракурием (0,5 мг/кг болюсно, 0,15 мг/кг повтор.) или с помощью мивакуриум (0,2 мг/кг) в зависимости от продолжительности операции. Во всех случаях выполняли интратрахеальную интубацию с последующей вентиляцией с контролируемым давлением кислородно-воздушной смесью с помощью наркозного аппарата Dräger Primus. Мониторинг был обеспечен с помощью монитора Dräger Infinity Kappa XLT: в рамках стандартного наркозного мониторинга выполнялись неинвазивное АД, пульсоксиметрия, капнография, ЭКГ, релаксометрия. Глубину гипноза измеряли с помощью монитора биспектрального индекса (BIS). Была проведена анестезия для обеспечения того, чтобы гипнотическая глубина, измеренная BIS, находилась между 40 и 60 в течение всего времени, прошедшего между интубацией и закрытием раны. Мониторинг начинали в момент времени до индукции анестезии и заканчивали после полного выздоровления пациента, достижения бодрствующего состояния сознания и восстановления адекватного общения. Послеоперационная анальгезия: трамадол (4х1мг/кг) и метамизол (4х0,5-1 г) использовались для уменьшения послеоперационной боли, что было необходимо для надлежащего обезболивания. Измерения анальгезии и анксиолиза: эффективность обезболивания оценивалась пациентами каждый час на основе оценочной шкалы, используемой в венгерской школьной оценке (5 — наилучшая оценка = отсутствие боли, 4 = слабая боль, 3 = умеренная боль, 2 = сильная боль). боль и 1 = сильная, невыносимая боль).

Статистические методы

Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 11.5. Мы использовали следующие процедуры и тесты:

• χ²-тест на независимость двух переменных, обеспечиваемый процедурой SPSS Crosstabs. Как известно, его можно интерпретировать даже как проверку однородности распределений, для чего он и использовался.
• T-критерий для независимых выборок (мы должны были использовать версию биномиального критерия независимых выборок для больших выборок, однако SPSS не предлагает его, поэтому вместо этого мы использовали t-критерий, поскольку эти тесты асимптотически эквивалентны).
• Одновыборочный биномиальный критерий. Исследуемые зависимые переменные Пациент сообщает через 10 и 60 мин после выздоровления соответственно о появлении сна (да/нет).