A műtét előtti javaslatok hatása a perioperatív álmokra és az álomemlékezésekre (dream)

A vizsgálatokat 2009-től 2011-ig a Debreceni Egyetem Fogorvostudományi Kar Száj- és Állcsontsebészeti Klinikáján, prospektív randomizált módon végezték.

Felnőtt betegeket vontak be, akikkel szóbeli kommunikáció volt lehetséges. Az írásos beleegyezés után írásbeli megállapodás született. A kizárási kritériumok a következők voltak: mentális retardáció, tracheotomia és kommunikációs képtelenség. Egyik résztvevőt sem kellett kizárni.

Az általános érzéstelenítés legfontosabb összetevője többek között a megfelelő szintű hipnózis biztosítása a beavatkozás során, valamint a szorongás csökkentése a perioperatív időszakban. A perioperatívan alkalmazott hipnózis és szuggesztív technikák a helyi vagy általános érzéstelenítés mellett alkalmazhatók kiegészítő technikákként szorongásoldásra, szedációra, relaxációra, fájdalomcsillapításra és amnéziára.

Bebizonyosodott, hogy az anesztéziás monitorok mélysége ellenére: az elmúlt évtizedekben nem lehet elkerülni a perioperatív álmok előfordulását. 7-16 Jelenlegi ismereteink szerint az érzéstelenítés alatti álomképződés a hipnózis rövid idejű fényerejét tükrözi, az álmok pedig szoros kapcsolatot mutatnak a perioperatív periódus külső eseményeivel. A kellemetlen perioperatív álmok vagy álomfelidézések a sebészeti/aneszteziológiai eseménnyel kapcsolatos betegelégedettség csökkenéséhez vezethetnek, ezért ezeket csökkenteni kell.

Úgy tűnik, hogy az érzéstelenítés előtti javaslatoktól vezérelt képzelőerő módosíthatja a felépülés utáni álomfelidézést. A szuggesztív technikák fő célja a perioperatív szakaszban, hogy az álmok tartalmát olyan kedvező irányba fordítsák, amelyet a páciens kellemes eseménynek tart. Eddig kevés figyelmet fordítottak azoknak a perioperatív pszichológiai módszereknek az alkalmazására, amelyek megfelelhetnek ezeknek a követelményeknek.

Ennek megfelelően jelen tanulmányban azt kívántuk felmérni, hogy az álomfelidézések befolyásolhatók-e két különböző, preoperatív környezetben alkalmazott pszichológiai módszerrel.

A kutatók a következő kutatási kérdésekre kívántak választ adni:

1. Milyen gyakorisággal fordulnak elő spontán álmok és felidézhető álmok különböző általános aneszteziológiai módszerek alkalmazása során?
2. Milyen hatása van a perioperatív szuggesztióknak és az álomfilm-képző tréningnek az álmok és felidézhető álmok előfordulására a különböző általános aneszteziológiai technikákban?
3. Milyen hatással vannak az indukciós és fenntartó érzéstelenítő szerek a pszichológiai módszerekre?
4. Végül a kutatók azt kívánták felmérni, hogy a preoperatív szuggesztiók és az elkészített álomfilmek tartalma, valamint a posztoperatívan felidézett álmok között található-e kapcsolat.

A betegek csoportosítása

A betegeket véletlenszerűen három csoportba osztották a következő szempontok szerint:

1. A kontrollcsoportban a betegek spontán álmait hagyományos altatásban, javaslatok nélkül értékelték.
2. A szuggesztiós csoportban a betegek kizárólag a műtőben kaptak olyan szuggesztiókat, amelyek a narkózis indukciója idején képeiket idézték. Ehhez a betegeket arra utasították, hogy az altatás során találják ki és rögzítsék kedvenc helyüket, "ahová utazni szeretnének".
3. Az "álomfilmes csoportban" a betegek a műtét előtt egy nappal a kedvenc hely technikájával álomfilm-tervet dolgoztak ki. A narkózis indukálásakor felidézték a szuggesztiók alapján készített képsorokat.

Mindhárom korábban felsorolt ​​csoportban további 3 alcsoportot alakítottak ki az alkalmazott aneszteziológiai technika alapján:

1. alcsoport: érzéstelenítő indukció etomidáttal (0,15-0,3 mg/kg), fenntartás szevofluránnal (1 MAC (minimális alveoláris koncentráció), alacsony áramlású technika), 2. alcsoport: érzéstelenítő indukció propofollal (1,5- 2,5 mg/kg), karbantartás szevofluránnal (1 MAC, alacsony áramlású technika), 3. alcsoport (TIVA csoport): érzéstelenítő indukció propofollal (1,5-2,5 mg/kg), fenntartás propofollal (8 -10 mg/kg/óra).

Alkalmazott pszichológiai módszerek

A "kedvenc hely" technika az életesemények irányított képzeletét írja le pozitív javaslatok segítségével közvetlenül az érzéstelenítés beindítása előtt. A műtőben az első mérések elvégzése után tájékoztatták a pácienst arról, hogy mi fog történni, milyen érzést fog okozni az indukciós szer, és azt is közölték vele, hogy az ébrenléti inger lesz a neve. Megkértük a pácienst, hogy ne a zajokra figyeljen, csak arra, amit az altatóorvos mondott. Maga a szuggesztiós technika egy relaxációs gyakorlattal kezdődik, a nyugalmat, a mélylégzést és az izomlazítást elősegítő javaslatokat használva. Ebben a kellemesen nyugodt légkörben a pozitív javaslatok segítik a pácienst abban, hogy elképzelje kedvenc helyét vagy tevékenységét, ahol nyugodtnak, biztonságban és boldognak érzi magát. Javaslatként viselkedve gesztusaink, cselekedeteink, érintésünk és hangunk akaratlanul is kiváltanak bizonyos hatásokat pácienseinkben. A javaslatok segítenek bennünket abban, hogy megváltozott tudatállapotú pácienseink élénk képzeletét irányítsuk. A pácienst nem egyszerűen arra kérik, hogy emlékezzen egy eseményre, a cél az, hogy olyan érzést keltsen, hogy "virtuálisan" ott van a kedvenc helyén. Eközben a pácienst párbeszéd formájában bevonják a képzelet folyamatába.

"Dreamfilm módszer": A betegekkel egy nappal a műtét előtt találkoztak, és arra kérték, hogy képzeljenek el és készítsenek egy filmet, amelyet az érzéstelenítés alatt szeretnének "nézni". Így a betegek "kedvenc helyet" állítanak elő, amely az elkészített álomfilmben szerepel, amelyet a narkózis kiváltása idején szuggesztiók útján idézünk meg.

Mindkét csoportban a kedvenc helyet és a páciens által készített álomfilmet az altatás előtt rögzítette az orvos a további elemzés érdekében. Az összes javaslatot és érzéstelenítést ugyanaz a személy (JGY) végezte, aki okleveles és tapasztalt aneszteziológus és pszichoterapeuta.

Posztanesztetikus kezelés a műtőben: Miután a betegeket felébresztették, a nevén szólították őket, és tájékoztatták őket, hogy hol vannak, és hogy a műtét befejeződött. Ezt követően amnézia-feloldó javaslatokat kaptak, arra kérték őket, hogy a teljes eszméletvesztés előtt őrizzék meg álmaikat és idézzék fel őket, hogy később az osztályon jelenthessék őket a független asszisztenseknek. Ebben a fázisban minden, a felépülési időszakhoz kapcsolódó eseményt rögzítettünk, beleértve a beteg első reakcióit a korai gyógyulási szakaszban.

Adatgyűjtés A betegeket álmaikról kérdezték meg, a posztoperatív kérdőíveket pedig az osztály asszisztensei töltötték ki 10, illetve 60 perccel a felépülés után. Ezek előképzett, független (vak) alkalmazottak voltak, akik nem voltak tisztában a betegek csoportosítási státuszával. A posztoperatív kérdőív a betegek általános állapotának paramétereit tartalmazza: vérnyomás, pulzus, szövődmények és kommunikáció. A kérdőív sarkalatos része az álomjelentéssel kapcsolatos kérdések voltak. A kérdőív egyik része az aneszteziológus és a beteg kapcsolatának (rapport), valamint a team munkájának és a beteg beavatkozással kapcsolatos szorongásos szintjének felmérésére vonatkozott. (Lásd a függeléket)

A vizsgálat napján az első szerző rögzítette a kérdőívek (preoperatív és vak-postoperatív) adatait, az aneszteziológusi kapcsolat értékelését (5: legjobb, 1:

legrosszabb jegy) és a „kedvenc helyként” szolgáló egyesület leírása.

Aneszteziológiai és monitorozási technikák A 2. és 3. csoportba tartozó betegek általános érzéstelenítését, valamint a szuggesztiós technikákat egyetlen orvos (JGy) alkalmazta. Midazolam (7,5-15 mg) és atropin (0,5-1 mg) per os került beadásra egy órával az érzéstelenítő indukció előtt premedikációként minden betegnél. Az érzéstelenítés beindítását és fenntartását a betegek csoportosítási státuszától függően végeztük, a fent leírtak szerint. Fájdalomcsillapítást mindhárom altatási protokollban fentanillal (0,02-0,05 mg/kg bólusok), izomlazítást atrakuriummal (0,5 mg/kg bólus, 0,15 mg/kg ismétlés) vagy mivacurium (0,2 mg/kg), a műtét hosszától függően. Minden esetben intratracheális intubációt végeztünk, majd nyomásvezérelt lélegeztetési technikát, oxigén-levegő keverékkel, Dräger Primus érzéstelenítő készülékkel. A monitorozást Dräger Infinity Kappa XLT monitorral biztosítottuk: a standard narkózis monitorozás részeként non-invazív vérnyomást, pulzoximetriát, kapnográfiát, EKG-t és relaxometriát végeztünk. A hipnotikus mélységet bispektrális index monitorral (BIS) mértük. Az érzéstelenítéssel sikerült biztosítani, hogy a BIS-szel mért hipnotikus mélység 40 és 60 között legyen az intubálás és a sebzárás között eltelt teljes idő alatt. A monitorozás az érzéstelenítés megkezdése előtti időpontban kezdődött, és a beteg teljes felépülése, az éber tudatállapot és a megfelelő kommunikáció visszatérése után fejeződött be. Posztoperatív fájdalomcsillapítás: Tramadolt (4x 1mg/kg) és metamizolt (4x0,5-1 g) alkalmaztunk a posztoperatív fájdalom csökkentésére a megfelelő fájdalomcsillapítás érdekében. Fájdalomcsillapítás és szorongásoldó mérések: A fájdalomcsillapítás hatékonyságát óránként osztályozták a betegek a magyar iskolai értékeléseknél használt értékelési skála alapján (5 a legjobb osztályzat = nincs fájdalom, 4 = enyhe fájdalom, 3 = közepes fájdalom, 2 = erős). fájdalom és 1 = legrosszabb, elviselhetetlen fájdalom).

statisztikai módszerek

A statisztikai elemzést SPSS 11.5 szoftverrel végeztük. A következő eljárásokat és teszteket alkalmaztuk:

• χ²-teszt két változó függetlenségére, az SPSS Crosstabs eljárás által biztosított. Mint ismeretes, akár az eloszlások homogenitásának vizsgálataként is értelmezhető, és erre a célra használták.
• Független minták T-tesztje (a független minták binomiális tesztjének nagy mintás változatát kellett volna használnunk, azonban az SPSS nem kínálja ezt, ezért inkább a t-próbát alkalmaztuk, mivel ezek a tesztek aszimptotikusan egyenértékűek).
• Egymintás binomiális teszt. A vizsgált függő változók A páciens 10, illetve 60 perccel a felépülés után számol be az álom megjelenéséről (igen/nem).