Vliv předoperačních sugescí na perioperační sny a vybavování snů (dream)

Výzkumníci byli prováděni v letech 2009 až 2011 na Klinice ústní a čelistní chirurgie Fakulty zubního lékařství Univerzity v Debrecenu prospektivním randomizovaným způsobem.

Zařazeni byli dospělí pacienti, se kterými byla možná verbální komunikace. Po písemném informovaném souhlasu byl získán písemný souhlas. Kritéria vyloučení byla: mentální retardace, tracheotomie a neschopnost komunikace. Žádný z účastníků nemusel být vyloučen.

Nejdůležitější složkou celkové anestezie je mimo jiné zajištění dostatečné úrovně hypnózy během výkonu a také snížení úzkosti v perioperačním období. Peroperačně používaná hypnóza a sugestivní techniky mohou být použity vedle lokální nebo celkové anestezie jako doplňkové techniky pro anxiolýzu, sedaci, relaxaci, zmírnění bolesti a amnézii.

Bylo prokázáno, že i přes použití monitorů hloubky anestezie: v posledních desetiletích se nelze vyhnout výskytu perioperačních snů. 7-16 Podle našich současných znalostí odráží tvorba snů během anestetického výkonu krátké období světelné hladiny hypnózy a sny vykazují úzký vztah k vnějším událostem v perioperačním období. Nepříjemné perioperační sny nebo vzpomínky na sny mohou vést ke snížené spokojenosti pacienta související s chirurgickou/anesteziologickou příhodou, a proto by měly být sníženy.

Zdá se, že představivost vedená sugescemi před navozením anestezie může po zotavení upravit vzpomínky na sny. Hlavním cílem sugestivních technik v perioperační fázi je obrátit obsah snů příznivým směrem, který pacient považuje za příjemnou událost. Dosud byla věnována malá pozornost administraci perioperačních psychologických metod, které mohou tyto požadavky splňovat.

V tomto smyslu jsme v této studii zamýšleli posoudit, zda lze vybavování snů ovlivnit dvěma různými psychologickými metodami podávanými v předoperačním prostředí.

Vyšetřovatelé měli v úmyslu odpovědět na následující studijní otázky:

1. Jaký je výskyt spontánních a vybavitelných snů při použití různých celkových anesteziologických metod?
2. Jaký vliv mají perioperační sugesce a nácvik tvorby snového filmu na výskyt snů a vybavitelných snů v různých celkových anesteziologických technikách?
3. Jaký je vliv indukční a udržovací anestezie na psychologické metody?
4. Nakonec měli vyšetřovatelé v úmyslu posoudit, zda lze najít vztah mezi obsahem předoperačně podaných sugescí a připravených snových filmů a také pooperačně vyvolaných snů.

Seskupování pacientů

Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin podle následujících hledisek:

1. V kontrolní skupině byly spontánní sny pacientů hodnoceny v konvenčně vedené anestezii bez sugescí.
2. V sugestivní skupině dostávali pacienti sugesce vyvolávající jejich představy výhradně na operačním sále v době indukce narkózy. K tomu byli pacienti instruováni, aby si během anestezie našli a zafixovali oblíbené místo, „kam chtějí cestovat“.
3. Ve skupině „dreamfilm“ pacienti den před operací vypracovali plán snového filmu pomocí techniky oblíbeného místa. Při navození narkózy byla vyvolána sugesce připravená série obrazů.

Ve všech třech výše uvedených skupinách byly na základě použité anesteziologické techniky vytvořeny 3 další podskupiny:

Podskupina 1: indukce anestetika etomidatem (0,15-0,3 mg/kg), udržování sevofluranem (1 MAC (minimální alveolární koncentrace), technika nízkého průtoku), Podskupina 2: indukce anestetika propofolem (1,5- 2,5 mg/kg), udržovací léčba sevofluranem (1 MAC, nízkoprůtoková technika), podskupina 3 (skupina TIVA): indukce anestetika propofolem (1,5-2,5 mg/kg), udržovací léčba propofolem (8 -10 mg/kg/hodinu).

Použité psychologické metody

Technika „oblíbeného místa“ popisuje řízenou imaginaci životních událostí pomocí pozitivních sugescí bezprostředně před uvedením do anestezie. Na operačním sále po provedení prvních měření byl pacient informován o tom, co se bude dít, jaký vjem vyvolá indukční prostředek a také mu bylo řečeno, že podnětem k probuzení bude jeho jméno. Požádali jsme pacienta, aby nevěnoval pozornost zvukům, pouze tomu, co řekl anesteziolog. Samotná sugesční technika začíná relaxačním cvičením s využitím sugescí podporujících klid, hluboké dýchání a uvolnění svalů. V této příjemně uvolněné atmosféře pozitivní sugesce pomáhají pacientovi představit si své oblíbené místo nebo činnost, kde se cítí klidný, bezpečný a šťastný. Naše gesta, naše činy, náš dotek a hlas, které působí jako sugesce, v našich pacientech nevědomky vyvolávají určité účinky. Návrhy nám pomáhají vést živou představivost našich pacientů se změněným stavem vědomí. Pacient není jednoduše požádán, aby si pamatoval událost, cílem je vyvolat pocit, že je „virtuálně“ tam na svém oblíbeném místě. Mezitím je pacient zapojen do procesu imaginace formou dialogu.

"Metoda Dreamfilm": Pacienti se setkali jeden den před operací a byli požádáni, aby si představili a vytvořili film, který by chtěli "sledovat" během anestezie. Pacientem tak vzniká „oblíbené místo“, které se objevuje v připravovaném snovém filmu, který vyvoláváme sugescemi v době vyvolání narkózy.

V obou skupinách byly oblíbené místo a snový film vytvořený pacientem zaznamenány před anestezií lékařem pro účely další analýzy. Všechny sugesce a anestezie prováděla stejná osoba (JGY), která je atestovaným a zkušeným anesteziologem a psychoterapeutem.

Postanestetická léčba na operačním sále: Po probuzení byli pacienti nazýváni jmény a byli informováni, kde se nacházejí a že operace byla dokončena. Poté dostali návrhy na odstranění amnézie a byli požádáni, aby si před obnovením plného vědomí ponechali své sny a vybavili si je, aby je později na oddělení mohli oznámit nezávislým asistentům. V této fázi byly zaznamenány všechny události související s obdobím zotavení, včetně prvních reakcí pacienta během fáze časného zotavení.

Sběr dat Pacienti byli dotazováni na jejich sny a pooperační dotazníky byly vyplněny asistenty oddělení 10 a 60 minut po zotavení. Jednalo se o předem vyškolený, nezávislý (slepý) personál, který si nebyl vědom skupinového stavu pacientů. Pooperační dotazník obsahoval parametry celkového stavu pacientů: krevní tlak, puls, komplikace a komunikaci. Stěžejní částí tohoto dotazníku byly otázky týkající se zprávy o snu. Jedna část dotazníku se týkala posouzení vztahu mezi anesteziologem a pacientem (report), práce týmu a úrovně úzkosti pacienta související s výkonem. (Viz příloha)

V den studie první autor zaznamenal údaje z dotazníků (předoperační a zaslepeno-pooperační), posouzení vztahu anesteziologem (5: nejlepší známka, 1:

nejhorší známka) a popis sdružení sloužícího jako „oblíbené místo“.

Anesteziologické a monitorovací techniky Celková anestezie i sugestivní techniky pro pacienty ve skupině 2 a 3 byly aplikovány jedním lékařem (JGy). Midazolam (7,5-15 mg) a atropin (0,5-1 mg) byly podávány per os jednu hodinu před indukcí anestetika jako premedikace u všech pacientů. Navození a udržování anestezie bylo prováděno v závislosti na stavu seskupení pacientů, jak je popsáno výše. Ve všech třech anestetických protokolech bylo dosaženo úlevy od bolesti fentanylem (bolusy 0,02-0,05 mg/kg), svalové relaxace atrakuriem (bolus 0,5 mg/kg, 0,15 mg/kg opak.) nebo mivakurium (0,2 mg/kg), v závislosti na délce operace. Ve všech případech byla provedena intratracheální intubace a následně tlakově řízená ventilace za použití směsi kyslíku a vzduchu s anestetikem Dräger Primus. Monitorování bylo zajištěno pomocí monitoru Dräger Infinity Kappa XLT: v rámci standardního monitorování narkózy byla provedena neinvazivní TK, pulzní oxymetrie, kapnografie, EKG a relaxometrie. Hypnotická hloubka byla měřena pomocí bispektrálního indexového monitoru (BIS). Anestezie byla řízena tak, aby zajistila, že hypnotická hloubka měřená pomocí BIS byla mezi 40 a 60 po celou dobu, která uplynula mezi intubací a uzavřením rány. Monitorování začalo v časovém bodě před úvodem do anestezie a skončilo po úplném zotavení pacienta, dosažení bdělého stavu vědomí a návratu adekvátní komunikace. Pooperační analgezie: Tramadol (4x 1 mg/kg) a metamizol (4x0,5-1 g) byly použity ke zmírnění pooperační bolesti, jak bylo nezbytné pro správnou úlevu od bolesti. Měření analgezie a anxiolýzy: Účinnost analgezie byla hodnocena každou hodinu pacienty na základě hodnotící škály používané v maďarských školních hodnoceních (5 je nejlepší známka = žádná bolest, 4 = mírná bolest, 3 = střední bolest, 2 = silná bolest a 1= nejhorší, nesnesitelná bolest).

statistické metody

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS 11.5. Použili jsme následující postupy a testy:

• χ²-test nezávislosti dvou proměnných, poskytovaný procedurou SPSS Crosstabs. Jak známo, lze jej interpretovat i jako test homogenity distribucí a právě k tomuto účelu sloužil.
• T-test pro nezávislé vzorky (měli jsme použít verzi s velkými vzorky binomického testu nezávislých vzorků, SPSS ji však nenabízí, takže jsme místo toho použili t-test, protože tyto testy jsou asymptoticky ekvivalentní).
• Jednovýběrový binomický test. Vyšetřované závislé proměnné Pacient hlásí 10 a 60 minut po zotavení, že se objevil sen (ano/ne).