Влияние триметазидина на микроциркуляцию после стентирования при стабильной ишемической болезни сердца (PATMOS)

Это проспективное слепое рандомизированное исследование, которое будет проводиться в одном третичном сердечно-сосудистом центре. Критериями включения в исследование являются наличие стабильной стенокардии или положительного нагрузочного теста, класс Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) менее IV и показания к чрескожному вмешательству при единичном, de novo, нативном поражении коронарной артерии со стенозом диаметром более 70%. Критериями исключения являются систолическая функция левого желудочка (ФВЛЖ) менее 30%, острый коронарный синдром, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда на территории, кровоснабжаемой леченной коронарной артерией, наличие коллатерального кровообращения в другую коронарную артерию, кровоснабжаемую леченным сосудом, хроническая тотальная окклюзия, значительное поражение бифуркации, хирургическая реваскуляризация в анамнезе, значительное нарушение функции почек (СКФ менее 60 мл/мин), аллергия на любые компоненты триметазидина, аспирина и антиагрегантов, применяемых после ЧКВ, контрастные вещества, противопоказания к применению аденозина. Пациенты с такими расстройствами, как болезнь Паркинсона, симптомы паркинсонизма, тремор, синдром беспокойных ног и другие сопутствующие двигательные расстройства, также будут исключены из исследования.

Пациенты, ранее не принимавшие триметазидин, будут случайным образом распределены для получения либо триметазидина плюс предшествующие препараты (группа TMZ) за 48 часов до запланированного ЧКВ, либо только предыдущего лечения (контрольная группа). Пациентам, ранее не получавшим TMZ и рандомизированным в группу TMZ, будет назначена загрузка 70 мг TMZ в день 0. Оператор ЧКВ не будет знать, получает ли пациент TMZ. Все пациенты перед ЧКВ будут предварительно получать аспирин 100 мг/день, клопидогрел 75 мг/день за семь дней до процедуры. Перед включением в исследование пациенту будет предложено подписать форму информированного согласия, а протокол исследования был одобрен комитетом по этике Центра клинической больницы «Земун».

Пациенты будут подвергаться ЧКВ на 2-й день. Перед ЧКВ пациенты будут получать гепарин 80-100 МЕ/кг в/в. Процедура ЧКВ должна выполняться с преддилатацией обрабатываемого очага ангиопластикой баллоном, чтобы избежать влияния прямого стентирования на измерение IMR. Стентирование будет выполнено в соответствии с предпочтениями оператора. Фракционный резерв кровотока (FFR), коронарный резерв кровотока (CFR) и IMR будут измеряться до и после ЧКВ с использованием коронарной проволоки с наконечником для измерения давления / термистора (Radi Pressure Wire Certus, St Jude Medical, Уппсала, Швеция). Максимальная гиперемия будет достигнута при внутривенном введении аденозина (140 мкг/кг/мин) во время процедуры. Проводник давления будет продвигаться через проводниковый катетер 6F, чтобы расположить датчик давления в точке на 10 мм дистальнее дистального конца стеноза или стента после процедуры ЧКВ. Три инъекции 3 мл физиологического раствора комнатной температуры будут вводиться через проводниковый катетер на исходном уровне перед началом процедуры ЧКВ и при максимальной гиперемии. Время прохождения будет измеряться как время, которое проходит между моментом, когда была введена половина физиологического раствора (определяется как T0 и определяется по температурной кривой от стержня проволоки) и моментом, когда половина физиологический раствор прошел датчик. Также будут получены одновременные записи среднего давления в аорте (проводниковый катетер, Па) и среднего давления в дистальном отделе коронарного русла (датчик дистального давления, Pd) на исходном уровне и во время максимальной гиперемии. ФРК будет рассчитываться путем деления среднего дистального коронарного давления (Pd) на среднее давление в аорте (Па) во время максимальной гиперемии. CFR будет рассчитываться как отношение среднего времени прохождения в исходном состоянии (Tbas) и после индукции гиперемии (Thyp). IMR будет рассчитываться с использованием следующего уравнения: IMR = Pa x Thyp [(Pd - Pw) / (Pa - Pw)], где Pw — давление заклинивания коронарного русла. Pw будет измеряться как дистальное коронарное давление Pd (от дистального датчика давления и температуры) во время полной окклюзии сосуда баллоном для ангиопластики во время ЧКВ.

Коронарные ангиограммы будут анализироваться в автономном режиме с использованием компьютеризированного автоматизированного алгоритма определения границ с использованием специального программного обеспечения Axiom Sensis (Siemens, Эрланген, Германия) независимым оператором, не участвующим в исследовании или процедуре ЧКВ. Будут оцениваться QCA поражения, коронарный кровоток по TIMI, румянец миокарда по TIMI и количество кадров по TIMI до и после ЧКВ.

Комплексная эхокардиограмма с 2D-анализом деформации будет сделана до и сразу после процедуры ЧКВ в течение 30 минут после ее окончания.

После процедуры пациенты, перенесшие ЧКВ без осложнений, остаются в больнице на 24 часа. Образцы крови на тропонин I, креатинкиназу (CK) и CK-MB будут собирать через 6, 12 и 24 часа после процедуры, а на С-реактивный белок (СРБ) — через 24 часа. Осложнения вмешательств будут задокументированы в файле исследования пациентов. Перипроцедурный некроз миокарда определяется как повышение уровня тропонина I в три раза выше 99-го процентиля верхнего предела референтного диапазона в соответствии с определением инфаркта миокарда для клинических испытаний коронарных вмешательств.

После выписки из стационара пациенты будут наблюдаться в соответствии с госпитальным протоколом. Пациенты будут осмотрены при посещении офиса через 30 дней и 6 месяцев после базовой процедуры ЧКВ. Через 12 месяцев после исходной процедуры жизненный статус пациентов будет оцениваться с помощью телефонного интервью.

статистический анализ

Непрерывные данные будут суммированы как среднее значение ± стандартное отклонение. Категориальные данные будут суммированы в виде количества и процентов. Непарные t-тесты будут использоваться для сравнения непрерывных переменных, если распределение нормальное, и U-критерий Манна-Уитни, если распределение не является нормальным. Критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера будут использоваться для категориальных переменных. Будет проведен многомерный логистический регрессионный анализ для определения независимых предикторов нарушения IMR после ЧКВ. Сначала будет проведен однофакторный анализ для выявления потенциальных факторов нарушения IMR. Будет использоваться критерий отношения правдоподобия, а переменные со значением p < 0,2 будут включены в многомерную модель. Значение p для p

На основании предыдущих исследований было подсчитано, что размер выборки, необходимый для получения ожидаемой разницы значений IMR, равной 9, между исследуемыми группами (мощность 80%), составляет около 40 пациентов.