Der Einfluss von Trimetazidin auf die Mikrozirkulation nach Stenting bei stabiler koronarer Herzkrankheit (PATMOS)

Die Studie ist eine prospektive, einfach verblindete, randomisierte Studie, die in einem einzigen tertiären kardiovaskulären Zentrum durchgeführt wird. Die Einschlusskriterien für die Studie sind das Vorhandensein einer stabilen Angina pectoris oder ein positiver Belastungstest, Canadian Cardiovascular Society (CCS) Klasse kleiner als IV und eine Indikation für eine perkutane Intervention einer einzelnen, de novo, nativen Koronararterienläsion mit einem Stenosedurchmesser größer als 70%. Ausschlusskriterien sind eine linksventrikuläre systolische Funktion (LVEF) von weniger als 30 %, ein akutes Koronarsyndrom, ein früherer Myokardinfarkt in der Vorgeschichte im Versorgungsgebiet der behandelten Koronararterie, das Vorhandensein eines Kollateralkreislaufs zu einer anderen Koronararterie, die von dem behandelten Gefäß versorgt wird, chronischer Totalverschluss, signifikante Bifurkationsläsion, frühere chirurgische Revaskularisation, signifikante Beeinträchtigung der Nierenfunktion (GFR unter 60 ml/min), Allergie gegen Bestandteile von Trimetazidin, Aspirin und Thrombozytenaggregationshemmern, die nach PCI verwendet werden, Kontrastmittel, Kontraindikation für die Verwendung von Adenosin. Der Patient mit Erkrankungen wie der Parkinson-Krankheit, Parkinson-Symptomen, Zittern, Restless-Legs-Syndrom und anderen verwandten Bewegungsstörungen wird ebenfalls von der Studie ausgeschlossen.

Patienten, die Trimetazidin-naiv sind, werden nach dem Zufallsprinzip 48 Stunden vor der geplanten PCI entweder Trimetazidin plus vorherige Medikation (TMZ-Gruppe) oder nur vorherige Medikation (Kontrollgruppe) erhalten. TMZ-naive und in die TMZ-Gruppe randomisierte Patienten erhalten am Tag 0 eine Ladung von 70 mg TMZ. Der PCI-Bediener würde nicht wissen, ob der Patient TMZ erhält. Alle Patienten werden sieben Tage vor dem Eingriff vor der PCI mit Aspirin 100 mg/Tag, Clopidogrel 75 mg/Tag vorbehandelt. Der Patient wird gebeten, vor Eintritt in die Studie eine Einverständniserklärung zu unterschreiben, und das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Clinical Hospital Center Zemun genehmigt.

Die Patienten werden am Tag 2 einer PCI-Intervention unterzogen. Vor der PCI erhalten die Patienten Heparin 80 - 100 IE/kg iv. Das PCI-Verfahren muss mit einer Angioplastie-Ballon-Vordehnung der behandelten Läsion durchgeführt werden, um einen Einfluss einer direkten Stentimplantation auf die IMR-Messung zu vermeiden. Das Stenting wird nach Wunsch des Bedieners durchgeführt. Die fraktionale Flussreserve (FFR), die koronare Flussreserve (CFR) und die IMR werden vor und nach der PCI unter Verwendung eines Koronardruck- / Thermistor-Drahts (Radi Pressure Wire Certus, St Jude Medical, Uppsala, Schweden) gemessen. Eine maximale Hyperämie wird durch iv-Infusion von Adenosin (140 mcg/kg/min) während des Eingriffs erreicht. Der Druckdraht wird durch den 6F-Führungskatheter vorgeschoben, um den Drucksensor an einem Punkt 10 mm distal zum distalen Ende der Stenose oder des Stents nach dem PCI-Eingriff zu positionieren. Drei Injektionen von 3 ml normaler Kochsalzlösung bei Raumtemperatur werden über einen Führungskatheter zu Studienbeginn vor Beginn des PCI-Verfahrens und bei maximaler Hyperämie verabreicht. Die Laufzeit wird als die Zeit gemessen, die zwischen dem Moment vergeht, an dem die Hälfte der Kochsalzlösung injiziert wurde (definiert als T0 und anhand der Temperaturkurve vom Schaft des Drahtes bestimmt) und dem Moment, an dem die Hälfte der Kochsalzlösung eingespritzt wurde Die Kochsalzlösung hatte den Sensor passiert. Gleichzeitige Aufzeichnungen des mittleren Aortendrucks (Führungskatheter, Pa) und des mittleren distalen Koronardrucks (distaler Drucksensor, Pd) werden auch zu Beginn und während der maximalen Hyperämie erhalten. Die FFR wird berechnet, indem der mittlere distale Koronardruck (Pd) durch den mittleren Aortendruck (Pa) während maximaler Hyperämie dividiert wird. Die CFR wird als Verhältnis der mittleren Transitzeit im Grundzustand (Tbas) und nach Induktion der Hyperämie (Thyp) berechnet. Der IMR wird anhand der folgenden Gleichung berechnet: IMR = Pa x Thyp [(Pd – Pw) / (Pa – Pw)], wobei Pw der Koronarkeildruck ist. Pw wird als distaler Koronardruck Pd (vom distalen Druck- und Temperatursensor) während der vollständigen Ballonokklusion des Gefäßes mit dem Angioplastie-Ballon während der PCI gemessen.

Koronarangiogramme werden offline mit einem computergestützten, automatisierten Kantenerkennungsalgorithmus unter Verwendung der speziellen Software Axiom Sensis (Siemens, Erlangen, Deutschland) von einem unabhängigen Bediener analysiert, der nicht an der Studie oder dem PCI-Verfahren beteiligt ist. QCA der Läsion, TIMI-Koronarfluss, TIMI-Myokardröte und TIMI-Bildzahl vor und nach PCI werden beurteilt.

Ein umfassendes Echokardiogramm mit 2D-Belastungsanalyse wird vor und unmittelbar nach dem PCI-Verfahren innerhalb von 30 Minuten nach dessen Ende durchgeführt.

Nach dem Eingriff bleiben die Patienten, die eine komplikationslose PCI hatten, 24 Stunden im Krankenhaus. Blutproben für Troponin I, Kreatinkinaze (CK) und CK-MB werden 6, 12 und 24 h nach dem Eingriff und für C-reaktives Protein (CRP) nach 24 h entnommen. Komplikationen der Eingriffe werden in der Patientenakte dokumentiert. Periprozedurale Myokardnekrose ist definiert als Anstieg des Troponin-I-Spiegels um das Dreifache des 99. Perzentils der oberen Grenze des Referenzbereichs gemäß der Definition des Myokardinfarkts für klinische Studien zu Koronarinterventionen.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten gemäß dem Krankenhausprotokoll weiterverfolgt. Die Patienten werden 30 Tage und 6 Monate nach dem Basis-PCI-Verfahren in einem Bürobesuch gesehen. Zwölf Monate nach dem Baseline-Verfahren wird der Vitalstatus der Patienten per Telefoninterview beurteilt.

statistische Analyse

Kontinuierliche Daten werden als Mittelwerte ± SD zusammengefasst. Kategoriale Daten werden als Anzahl und Prozentsätze zusammengefasst. Ungepaarte t-Tests werden zum Vergleich der kontinuierlichen Variablen verwendet, wenn die Verteilung normal ist, und der Mann-Whitney-U-Test, wenn die Verteilung nicht normal ist. Für kategoriale Variablen werden der Chi-Quadrat-Test und der exakte Test nach Fisher verwendet. Es wird eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um unabhängige Prädiktoren für eine beeinträchtigte IMR nach PCI zu bestimmen. Zunächst würde eine univariate Analyse durchgeführt, um potenzielle Faktoren für eine beeinträchtigte IMR zu identifizieren. Der Likelihood-Quotienten-Test wird verwendet, und die Variablen mit einem p-Wert < 0,2 würden in das multivariate Modell aufgenommen. Ein p-Wert von p

Basierend auf den vorherigen Studien wurde geschätzt, dass die Stichprobengröße der Studie, die erforderlich ist, um eine erwartete Differenz der IMR-Werte von 9 zwischen den Studiengruppen zu erhalten (Power 80 %), etwa 40 Patienten beträgt.