Wpływ trimetazydyny na mikrokrążenie po stentowaniu w stabilnej chorobie wieńcowej (PATMOS)

Badanie to jest prospektywnym, randomizowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, które zostanie przeprowadzone w jednym ośrodku sercowo-naczyniowym trzeciego stopnia. Kryteriami włączenia do badania są: stabilna dławica piersiowa lub dodatni wynik próby wysiłkowej, klasa CCS (Canadian Cardiovascular Society) niższa niż IV oraz wskazanie do przezskórnej interwencji pojedynczej de novo natywnej zmiany w tętnicy wieńcowej ze zwężeniem średnicy większym niż 70%. Kryteria wykluczenia to funkcja skurczowa lewej komory (LVEF) mniejsza niż 30%, ostry zespół wieńcowy, przebyty zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez leczoną tętnicę wieńcową w wywiadzie, istnienie krążenia obocznego w innej tętnicy wieńcowej zaopatrywanej przez leczone naczynie, przewlekła niedrożność całkowita, znaczna zmiana bifurkacyjna, przebyta rewaskularyzacja chirurgiczna, znaczne upośledzenie funkcji nerek (GFR poniżej 60 ml/min), alergia na którykolwiek składnik trimetazydyny, aspirynę i leki przeciwpłytkowe stosowane po PCI, środki kontrastowe, przeciwwskazanie do stosowania adenozyny. Pacjent z zaburzeniami takimi jak choroba Parkinsona, objawy parkinsonizmu, drżenie, zespół niespokojnych nóg i inne powiązane zaburzenia ruchowe również zostanie wykluczony z badania.

Pacjenci, którzy nie byli wcześniej leczeni trimetazydyną, zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej trimetazydynę z wcześniejszymi lekami (grupa TMZ) 48 godzin przed planowaną PCI lub tylko poprzednią lek (grupa kontrolna). Pacjenci, którzy nie byli wcześniej leczeni TMZ i zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej TMZ, otrzymają nasycenie 70 mg TMZ w dniu 0. Operator PCI nie byłby świadomy, czy pacjent otrzymuje TMZ. Wszyscy pacjenci przed zabiegiem PCI będą wstępnie leczeni aspiryną 100 mg/dobę, klopidogrelem 75 mg/dobę siedem dni przed zabiegiem. Pacjent zostanie poproszony o podpisanie formularza świadomej zgody przed przystąpieniem do badania, a protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyczną Centrum Szpitala Klinicznego Zemun.

Pacjenci zostaną poddani interwencji PCI w dniu 2. Przed PCI pacjenci otrzymają heparynę 80 - 100 IU/kg iv. Zabieg PCI należy wykonać z predylatacją balonową leczonej zmiany, aby uniknąć wpływu stentowania bezpośredniego na pomiar IMR. Stentowanie zostanie wykonane zgodnie z preferencjami operatora. Ułamkowa rezerwa przepływu (FFR), rezerwa przepływu wieńcowego (CFR) i IMR będą mierzone przed i po PCI przy użyciu drutu z końcówką ciśnieniową / termistorową (Radi Pressure Wire Certus, St Jude Medical, Uppsala, Szwecja). Maksymalne przekrwienie zostanie osiągnięte poprzez dożylny wlew adenozyny (140mcg/kg/min) podczas zabiegu. Drut ciśnieniowy zostanie wprowadzony przez cewnik prowadzący 6F w celu ustawienia czujnika ciśnienia w punkcie oddalonym o 10 mm od dystalnego końca zwężenia lub stentu po zabiegu PCI. Trzy wstrzyknięcia 3 ml normalnej soli fizjologicznej w temperaturze pokojowej zostaną podane przez cewnik prowadzący na linii podstawowej przed rozpoczęciem procedury PCI i przy maksymalnym przekrwieniu. Czas przejścia będzie mierzony jako czas, jaki upływa od momentu wstrzyknięcia połowy roztworu soli fizjologicznej (określanego jako T0 i określanego na krzywej temperatury z trzonu drutu) do momentu, w którym połowa sól fizjologiczna przeszła przez czujnik. Równoczesne zapisy średniego ciśnienia w aorcie (cewnik prowadzący, Pa) i średniego dystalnego ciśnienia wieńcowego (dalszy czujnik ciśnienia, Pd) będą również uzyskiwane na linii podstawowej i podczas maksymalnego przekrwienia. FFR zostanie obliczony poprzez podzielenie średniego dystalnego ciśnienia wieńcowego (Pd) przez średnie ciśnienie w aorcie (Pa) podczas maksymalnego przekrwienia. CFR zostanie obliczony jako stosunek średniego czasu pasażu w warunkach podstawowych (Tbas) i po wywołaniu przekrwienia (Thyp). IMR zostanie obliczony przy użyciu następującego równania: IMR = Pa x Thyp [(Pd - Pw) / (Pa - Pw)], gdzie Pw to ciśnienie zaklinowania wieńcowego. Pw będzie mierzone jako dystalne ciśnienie wieńcowe Pd (z dystalnego czujnika ciśnienia i temperatury) podczas całkowitego zamknięcia naczynia balonem do angioplastyki podczas PCI.

Angiogramy wieńcowe będą analizowane w trybie offline przy użyciu wspomaganego komputerowo, zautomatyzowanego algorytmu wykrywania krawędzi przy użyciu dedykowanego oprogramowania Axiom Sensis (Siemens, Erlangen, Niemcy) przez niezależnego operatora niezaangażowanego w badanie lub procedurę PCI. Oceniona zostanie QCA zmiany, przepływ wieńcowy TIMI, rumieniec mięśnia sercowego TIMI oraz liczba ramek TIMI przed i po PCI.

Kompleksowe badanie echokardiograficzne z analizą wysiłkową 2D zostanie wykonane przed i bezpośrednio po zabiegu PCI w ciągu 30 minut po jego zakończeniu.

Po zabiegu pacjenci, u których wykonano bez powikłań PCI, pozostaną w szpitalu przez 24 godziny. Krew na Troponinę I, kinazę kreatynową (CK) i CK-MB zostanie pobrana po 6, 12 i 24 godzinach od zabiegu, a na białko C-reaktywne (CRP) po 24 godzinach. Powikłania interwencji zostaną udokumentowane w dokumentacji badania pacjenta. Okołozabiegowa martwica mięśnia sercowego jest definiowana jako trzykrotny wzrost stężenia troponiny I do 99. percentyla górnej granicy zakresu referencyjnego, zgodnie z definicją zawału mięśnia sercowego w badaniach klinicznych dotyczących interwencji wieńcowych.

Po wypisie ze szpitala pacjenci będą objęci obserwacją zgodnie z protokołem szpitalnym. Pacjenci będą przyjmowani na wizytę w gabinecie 30 dni i 6 miesięcy po wyjściowym zabiegu PCI. Po 12 miesiącach od podstawowego zabiegu stan życiowy pacjentów zostanie oceniony w rozmowie telefonicznej.

Analiza statystyczna

Dane ciągłe zostaną podsumowane jako średnie ± SD. Dane kategoryczne zostaną podsumowane jako liczby i procenty. Niesparowane testy t zostaną użyte do porównania zmiennych ciągłych, jeśli rozkład jest normalny, a test U Manna Whitneya, jeśli rozkład nie jest normalny. Test chi-kwadrat i dokładny test Fishera zostaną użyte dla zmiennych kategorialnych. Przeprowadzona zostanie wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej w celu określenia niezależnych predyktorów upośledzenia IMR po PCI. Analiza jednoczynnikowa zostanie przeprowadzona najpierw w celu zidentyfikowania potencjalnych czynników upośledzonej IMR. Zastosowany zostanie test ilorazu wiarygodności, a zmienne o wartości p < 0,2 zostaną włączone do modelu wielowymiarowego. Wartość p p

Na podstawie wcześniejszych badań oszacowano, że wielkość próby potrzebnej do uzyskania oczekiwanej różnicy w wartościach IMR wynoszącej 9 między badanymi grupami (moc 80%) wynosi około 40 pacjentów.