Гемодинамические эффекты во время аноректальной хирургии: сравнение положения Джека-ножа и литотомии

Предпосылки и цель исследования. Минимальная доза спинального гипербарического бупивакаина обычно применяется для операций на аноректальной области у взрослых. Этот вид анестезии может вызвать синусовую брадикардию и гипотензию, причиной которых является положение тела, реакция вегетативной нервной системы, рефлекторная реакция даже при низком уровне сенсорного блока. Однако ни публикация минимальных доз спинального гипербарического бупивакаина о влиянии гемодинамических модификаций, ни их точность широко не обсуждались. Цель исследования — сравнить гемодинамические изменения, вызванные минимальной дозой спинального гипербарического бупивакаина при аноректальной хирургии у взрослых при литотомии или в положении складного ножа рулевого импедансного устройства.

Материалы и методы: будут включены пациенты старше 18 лет, перенесшие аноректальную операцию по поводу доброкачественной патологии, требующей спинномозговой анестезии, госпитализированные в клиническое рандомизированное исследование, госпитализированные в Каунасскую клинику Литовского университета медицинских наук и согласные принять участие в этом исследовании (письменное соглашение). Все пациенты условно были разделены на 4 группы по положению, в котором будет выполняться операция (литотомия или положение складного ножа и по Американскому обществу анестезиологов (ASA) классы I-II и III-IV). Техника анестезии была строго стандартизирована протоколом. Все пациенты получали премедикацию диазепамом 5 мг перорально и диклофенаком 100 мг за 60 минут до операции. По прибытии в операционную устанавливали катетер в периферическую вену 18 или 20G, начинали инфузионную терапию кристаллоидами 5-7 мл/кг/час. Использовался стандартный мониторинг, включающий неинвазивное артериальное давление (АД), электрокардиографию (ЭКГ), частоту сердечных сокращений, периферическую оксигенацию. Изменения кровообращения регистрировались импедансным прибором. 2 одношейных датчика, соединенных вертикально с обеих сторон шеи чуть ниже мочки уха. Другую пару датчиков прикрепляют по обеим сторонам грудного отростка на уровне мечевидного отростка подмышечной линии. Грудная клетка пропускает переменный электрический ток, он проходит через наименьшее сопротивление (заполненная кровью аорта) и измеряется сопротивление. Для каждого сокращения сердца при изменении объема и скорости кровотока. Соответственно замена резисторов получается импедансными настройками.

У пациентов регистрировали гемодинамические показатели при использовании импедансного кардиографа:

1. приходит в операционную;
2. сидение на операционном столе;
3. после пункции;
4. через 10 мин после спинномозговой пункции;
5. был уложен в положении литотомии или складного ножа;
6. в начале и конце операции;
7. больного уложили в кровать.

Каждое измерение контролировалось и записывались следующие данные (выводы):

• Сердечный выброс (СО);
• системное сосудистое сопротивление (ССС);
• Систолический индекс (СИ)
• Сердечный индекс (СИ);
• Индекс ускорения (ACI);
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• Неинвазивное систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (САД) артериальное давление;
• Периферическая оксигенация (SpO2); Больных укладывали в положении сидя на плите (операционном столе) спиной к врачу. Пункция твердой мозговой оболочки проводилась на уровне L3-L4 или L4-L5 спинальной иглой Tamanho 27G (BBraun, Германия) медиальной пункцией в асептических условиях, перед пункцией вводили подкожно 1% раствор лидокаина. 0,5% 4 мг тяжелого бупивакаина и 0,01% 10 мкг фентанила вводили в течение 2 минут после получения свободного потока спинномозговой жидкости. После 10-минутного сидения (сенсорная блокада проверялась по дерматомам методами холодовой чувствительности) пациентов просили лечь в положение, в котором будет производиться операция (литотомия или положение складного ножа).

Через 20 мин. была начата операция. При несовершенной анестезии внутривенно вводили 25–100 мкг фентанила. В случае неудачи будет дана общая анестезия. Эти случаи будут оценены как неудача, пациенты будут исключены из исследования.

Клинически значимая гипотензия будет определяться как снижение среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению с исходными значениями. Систолическое артериальное давление снизится до предела 90 мм рт.ст., внутривенно введут эфедрин 5-10 мг. Если ЧСС снизится до 45 ударов в минуту, брадикардию лечат атропином 0,5 мг в/в.