Ожидания пациентов с хронической болью в пояснице в отношении физиотерапии (CLBPEXPECT)

ВСТУПЛЕНИЕ

Хроническая боль в нижней части спины (ХБСБ) определяется как «боль и дискомфорт, локализующиеся ниже края реберной дуги и выше нижних ягодичных складок, с иррадиирующей болью в ноге или без нее», сохраняющиеся не менее 12 недель. Он классифицируется как неспецифический, когда «не связан с узнаваемой, известной специфической патологией, расстройством, корешковым синдромом или синдромом конского хвоста». Это очень частое заболевание, распространенность которого в течение года составляет около 25% у мужчин и 35% у женщин. Это может значительно изменить функциональную способность и качество жизни. Включая уход, отпуск по болезни и потерю работы, на нее приходится большая часть расходов, связанных с болью в спине.

Рекомендуемое лечение CLBP является междисциплинарным из-за биопсихосоциального воздействия этого состояния. Большинство руководств включают в себя обучение пациента, советы оставаться активными, противовоспалительные и обезболивающие препараты, лечебную физкультуру и манипуляции с позвоночником. Мультидисциплинарная реабилитация, дополнительные анальгетики и когнитивно-поведенческая терапия рекомендуются, если первоначальный подход неэффективен. Также поощряются стратегии самоуправления, самоконтроль состояния и принятия решений.

Физиотерапия играет роль в управлении CLBP в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными профессиями. Согласно определению Всемирной конфедерации физиотерапии, «физиотерапия предоставляет услуги отдельным лицам и группам населения для развития, поддержания и восстановления максимального движения и функциональных способностей на протяжении всей жизни. (…) Функциональное движение занимает центральное место в том, что значит быть здоровым (…). Это включает в себя физическое, психологическое, эмоциональное и социальное благополучие.

Местные и международные стандарты физиотерапевтической практики призывают учитывать ожидания пациентов. Физиотерапевтам также рекомендуется учитывать предпочтения пациентов при применении рекомендаций по доказательной практике (EBP). Однако знания об ожиданиях пациентов в отношении физиотерапии ограничены.

Это исследование проводится с междисциплинарным подходом. Действительно, он принимает во внимание как физиотерапию, так и антропологическую дисциплину. Физиотерапевты хотят углубить свое понимание потребностей пациентов, чтобы лучше заботиться о них, в то время как антропологов интересует более широкий опыт хронических заболеваний и понимание отношений между уходом и пациентами. Благодаря своим концепциям и качественным методам последние имеют соответствующие инструменты для ответа на исследовательский вопрос.

Проблемы ожиданий в процессе реабилитации CLBP

Обычно под ожиданиями понимают «веру в то, что кто-то чего-то достигнет или должен чего-то достичь». В литературе по вопросам здравоохранения часто используется понятие ожидания, хотя оно редко определяется. Тем не менее, в литературе выделяются три аспекта ожиданий пациентов с ХБП: эффективность помощи (диагноз, эффективное лечение, облегчение боли), вопросы взаимоотношений (понимание, партнерство, доверие, обращение как личность) и расширение прав и возможностей (самоуправление). упражнения, советы, объяснения и т. д.). Кроме того, на ожидания, по-видимому, влияют течение, прогноз и исход реабилитации.

Пациенты с ХБП часто недовольны реабилитацией болей в спине. Поскольку обезболивание незначительное, часто бывает разочарование результатом. Ожидается четкий диагноз. Поэтому часто требуются дополнительные медицинские исследования для выявления причины заболевания. У пациентов также есть ожидания в отношении результата. Ожидается, что медицинские работники продемонстрируют коммуникативные навыки, поймут эмоциональное и физическое воздействие, проведут время с пациентом, проявят уважение и наладят партнерские отношения. Также ожидается, что они поймут личную ситуацию, продемонстрируют расширяющие возможности навыки и адаптируют свой язык.

Таким образом, природа CLBP ставит медицинских работников в неудобное положение. Диагностическая неопределенность и ограниченный эффект терапии бросают вызов их компетенции. Профессиональные рекомендации советуют избегать сложных обследований и оставаться активными, несмотря на боль. Это положение может быть трудным, когда пациент хочет получить четкий диагноз или, например, получить предписанное время для отдыха. Таким образом, иногда применяются нерекомендуемые подходы для поддержания отношений с пациентом.

Ожидания пациентов в отношении диагноза и излечения соответствуют биомедицинскому подходу, в то время как биопсихосоциальная модель применяется к лечению ХБП. Требуется тонкое взаимодействие, чтобы заставить пациента задуматься о том, что психосоциальные проблемы влияют на боль и инвалидность, не создавая впечатления, что боль «в уме» или преувеличена. Это особенно сложно в контексте, когда человек чувствует себя лишенным легитимности. Действительно, недоверие и делегитимация со стороны медицинских работников являются мотивами неудовлетворенности.

Неясный диагноз и плохое социальное признание

В социальных науках несколько исследований, в которых изучался опыт пациентов с ХБП, показывают, что, поскольку они сталкиваются с долгосрочной диагностической неопределенностью, это ставит их в пограничное состояние, когда они одновременно здоровы и больны, но не являются ни тем, ни другим. Борьба за постановку диагноза является важным источником напряжения, к которому добавляются боль, измененное настроение и функциональные ограничения. Медицинское подтверждение боли не может быть выполнено с помощью медицинских изображений при неспецифической ХБП, поскольку связь между данными и болью низка. Следуя антропологическому различию между болезнью, болезнью и недомоганием, пациенты обнаруживают, что у них есть «болезнь» (их субъективный опыт страдания), но без «болезни» (медицинское определение болезни) или «болезни» (социальное конструирование и признание). Отсутствие явных телесных повреждений, объясняющих боль, приводит к отсутствию социального признания как больного человека, нуждающегося в поддержке со стороны общества.

Жизнь с CLBP: биографический срыв

Хронические симптомы могут привести к ощущению безнадежности, депрессии, гневу и потере себя и идентичности. Потеря социальной роли, статуса и идентичности, вызванная хроническим заболеванием, задокументирована в медицинской социоантропологии. Как показывают социоантропологические исследования хронических заболеваний, при появлении болезни происходит биографический разрыв. Пациент с ХБП должен управлять своей жизнью, учитывая боль. Представление о себе изменяется, и может возникать чувство несоответствия себе, т. е. различия между идеальным и воспринимаемым Я.

Некоторые пациенты считают себя виновными в своих страданиях, когда врачи локализуют происхождение болей «в сознании» при отсутствии выявленных телесных повреждений. Пациенты часто считают, что врачи не признают ограничений медицины. Люди, испытывающие необъяснимую боль, говорят о разгадке загадки, которую они не могут смириться с тем, чтобы считать ее «воображаемой болью». Они часто убеждены в конкретности своей боли, поскольку «вы не можете так сильно навредить, и в этом нет ничего плохого». Некоторые жалуются, что их «подвели» в этом квесте, и объясняют, что им пришлось самостоятельно справляться со своей ситуацией.

Хотя эти исследования показывают важность учета жизненных ситуаций и траектории развития больных с момента начала болезни, они мало связывают эти траектории и ожидания больных по отношению к лицам, осуществляющим уход. В этом исследовании исследователи предполагают, что между этими аспектами существует тесная связь. Например, продолжительность болезни, уровень инвалидности, ее влияние на качество жизни, предшествующее обращение к другим терапевтам и методам лечения обязательно вызывают изменения в ожиданиях пациентов по отношению к физиотерапевтам.

Цели исследования

Основная цель этого исследования - определить ожидания пациентов с ХБП в отношении физиотерапии и физиотерапевтов. Исследователи будут стремиться дать качественное представление о факторах, влияющих на ожидания, связав их с опытом и элементами контекста, в котором они появляются. Учитываемые элементы будут включать представление CLBP, физиотерапии и ее терапевтов, траекторию болезни, социально-экономические характеристики, методы и предполагаемые отношения с физиотерапевтами. Ожидания будут исследованы в начале и в конце интенсивной программы реабилитации, чтобы понять, как этот опыт отвечает и/или изменяет ожидания пациента.

Методология

Дизайн: индивидуальные интервью и наблюдения

Запланированы интервью с пациентами и наблюдения за взаимодействием пациента и физиотерапевта.

Интервью

Индивидуальные комплексные интервью являются распространенным методом предоставления отчетов о перенесенных заболеваниях.

Исследователи будут использовать полуструктурированные интервью, основанные на наборе вопросов. Интервью будут проводить антропологи исследовательской группы. Интервью продлятся около 1 часа. Они будут проходить на дому у больного, если он/она согласится.

В начале процесса будут проведены 4 пилотных интервью и две индивидуальные сессии (наблюдения) для уточнения вопросов и процедур, а также для корректировки незапланированных практических вопросов.

Будет проведено два собеседования, одно в начале программы реабилитации, а второе в конце. Оба интервью будут проводиться одним и тем же исследователем.

Наблюдения

С целью триангуляции данных интервью будут дополнены наблюдениями за отношениями между пациентами и физиотерапевтами.

Наблюдения будут проходить в отделении реабилитации спины университетской больницы. Пациенты будут проходить 3-недельную интенсивную программу реабилитации CLBP.

Акцент будет сделан на индивидуальных терапевтических сеансах. В частности, будут наблюдаться первая и последняя сессии программы. Исследователи выберут десять пациентов из двадцати участников, используя тот же процесс целенаправленной выборки.

Эти наблюдения будут проводиться двумя антропологами из исследовательской группы. После наблюдений все члены исследовательской группы встретятся для подведения итогов, чтобы обменяться мнениями между антропологами и физиотерапевтами о значении событий. Это обеспечит учет как социо-антропологических концепций, так и знаний физиотерапевтов в этой области в междисциплинарном подходе.