Сравнение кетамина и морфина при лечении острой боли при переломах

Опиоидная анальгезия является стандартом лечения умеренной и сильной боли в отделении неотложной помощи. Это эффективное лекарство, с которым знакомо большинство практикующих врачей. Однако употребление опиоидов не лишено риска. При купировании острой боли у пациентов могут наблюдаться артериальная гипотензия, угнетение дыхания, гипоксия, тошнота и рвота, дисфория и зуд. Пациенты с риском угнетения дыхания включают лиц пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, принимающих несколько других седативных средств.

В настоящее время рекомендуемая доза опиоидов для купирования острой боли составляет примерно 0,1 мг/кг в качестве нагрузочной дозы, хотя некоторые источники рекомендуют до 10 мг для пациентов с массой тела более 50 кг. (Ducharme 2011; Yak 2011) Исследование, проведенное в одном центре, показало, что пациенты получали в среднем 0,08 мг/кг морфина, что не позволяло адекватно контролировать их боль; ни один пациент не получил начальную дозу 10 мг (Bijur 2012). Исследование послеоперационной боли показало, что пациентам требовалось в среднем 12 мг или средняя доза 0,17 мг/кг морфина в зависимости от веса для достижения приемлемого уровня уменьшения боли. как определено изменением на 30 мм на визуальной аналоговой шкале. (Обрун 2003) Таким образом, даже если бы пациенты получали 1 мг гидроморфона, их боль все равно не контролировалась бы должным образом.

Кетамин является диссоциативным анестетиком, который является неконкурентным антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Низкие дозы кетамина (LDK) (0,03–0,05 мг/кг) обладают обезболивающими свойствами, модулируя толерантность к опиоидам и гипералгезию (Uprety). 2013) В настоящее время кетамин используется в отделении неотложной помощи для умеренной седации и интубации в состоянии бодрствования. На догоспитальном этапе он используется для лечения пациентов с возбужденным делирием и контроля боли (Keseg). 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Преимущества включают меньшее количество серьезных побочных эффектов, особенно включая угнетение дыхания и гипотензию, которые возникают при приеме высоких доз или повторных дозах опиоидов.(Дженнингс 2013) Помимо того, что кетамин не вызывает гипотензии, он может повышать артериальное давление пациента, что может быть полезно в некоторых обстоятельствах (Йоханссон). 2009) Возникновение бреда связано с кетамином; это редкое нежелательное явление, которое обычно облегчается бензодиазепинами. Кроме того, маловероятно, что ЛДК вызовет делирий или диссоциацию, обычно связанные с большими дозами. Еще одним возможным осложнением является ларингоспазм. К счастью, это тоже редкость, и в большинстве случаев пациенты легко переносят это событие.

ЛДК эффективен для уменьшения различных типов боли в различных условиях. Инфузии кетамина могут уменьшить боль при вазоокклюзионных болевых кризах, наблюдаемых у пациентов с серповидноклеточной анемией (Uprety). 2013) (Neri 2013) (Jennings 2013) В послеоперационном периоде и в отделении интенсивной терапии кетамин снижал количество морфина, необходимого для купирования боли (Galinski). 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) У внебольничных пациентов с травмами кетамин в сочетании с морфином вызывал более сильное обезболивание, чем только морфин. Все пациенты получали морфин, а затем были рандомизированы для получения либо морфина, либо кетамина, если требовалось дальнейшее обезболивание. У кетамина изменение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) составило -5,6 (ДИ от -6,2 до -5,0), в то время как у морфина изменение составило -3,2 (ДИ от -3,7 до -2,7) (Jennings 2012). исследовании кетамин вводили 1030 пациентам от боли или анестезии. Ни у одного пациента не возникло нежелательных явлений со стороны органов дыхания, вызванных кетамином. 2009) Предварительные исследования также изучали LDK в отделении неотложной помощи (ED). Имеющиеся исследования в основном состоят из ретроспективных или наблюдательных данных. В обсервационном исследовании, проведенном в городском отделении неотложной помощи в Калифорнии, LDK значительно уменьшал боль у пациентов, не оказывая неблагоприятного влияния на артериальное давление, частоту сердечных сокращений или дыхательную активность. В исследование были включены 24 пациента старше 18 лет, получавших кетамин по любой причине. Трое получили кетамин для успокоения, а остальные — для обезболивания. Большинство пациентов получали опиоиды до приема кетамина, хотя опиоиды не приводили к улучшению показателей боли. По шкале от 0 до 10 кетамин уменьшал боль с 8,9 ± 2,1 до 3,9 ± 3,4 (р<0,0001) (Ричардс). 2013) В другом обсервационном исследовании, основанном на ЭД, изучался кетамин, используемый в качестве анальгетика. В исследование были включены 30 пациентов с различными болевым синдромом (боль в животе, боль в спине, нефролитиаз, билиарная боль, переломы, серповидно-клеточная боль). Пациентам первоначально вводили комбинацию гидроморфона 0,5 мг и кетамина 15 мг с спасательными дозами гидроморфона 1 мг, доступными через 15 минут и 30 минут после начальной дозы обезболивания. У 28 пациентов (93%) наблюдалось клинически значимое снижение на 2 и более баллов числового рейтинга, измеренного после первоначального введения; 14 пациентов сообщили о боли, равной 0. Четырнадцать пациентов отказались от любого дополнительного гидроморфона, а 24 пациента (80%) либо отказались от дополнительного гидроморфона через 15 минут, либо получили дозу через 15 минут, но отказались от дозы через 30 минут. Сообщалось о головокружении, тошноте, головной боли и некоторых диссоциативных эффектах. 2013) Кетамин, вводимый для обезболивания в городском травматологическом центре, был ретроспективно рассмотрен у 35 пациентов. Наиболее частой главной жалобой был абсцесс (46%). Средняя доза полученного кетамина составляла 10 мг (диапазон 5-35 мг); опиоиды применялись одновременно почти во всех случаях (91%). LDK улучшил показатели боли не менее чем на 3 балла у 19/35 пациентов (54%). Восемь пациентов не получили оценку боли после введения препарата (Лестер 2010) Удобная выборка пациентов была включена в исследование, основанное на неотложной помощи, в Британской Колумбии. Любые пациенты старше 6 лет с болезненным состоянием имели право на участие. Пациенты должны были иметь не менее 50 баллов по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все пациенты получали 0,5 мг/кг интраназально (ИН) кетамина и могли получить спасательную дозу 0,25 мг/кг ИН через 10 минут при ВАШ > 50. В течение 30 минут у 35 пациентов (88%) было отмечено снижение ВАШ не менее чем на 13 мм. Удовлетворенность пациентов оценивалась в среднем 7 (5–9) по шкале удовлетворенности пациентов от 1 до 10. Сообщалось о головокружении, тошноте и усталости. 2013) IN кетамин также был продемонстрирован как эффективный анальгетик в других педиатрических и взрослых исследованиях, основанных на ЭД. (Yeaman 2013) (Yeaman 2014) Хотя кетамин изучался в отделении неотложной помощи, имеющиеся исследования имеют множество ограничений. Большинство из них состоит из обсервационных или ретроспективных исследований. Таким образом, может быть несколько объяснений их результатов из-за множества неконтролируемых помех. Кроме того, в большинстве исследований участвовали пациенты с любыми жалобами на боли и не было группы сравнения или контроля. Мы планируем провести проспективное рандомизированное исследование кетамина по сравнению с опиоидами при переломах длинных костей.