Vergleich von Ketamin und Morphin bei der Behandlung von akuten Frakturschmerzen

Opioid-Analgesie ist der Behandlungsstandard zur Behandlung von mittelschweren bis starken Schmerzen in der Notaufnahme. Es ist ein wirksames Medikament, mit dem die meisten Ärzte vertraut sind. Opioidkonsum ist jedoch nicht ohne Risiko. Bei der Behandlung akuter Schmerzen können bei Patienten Hypotonie, Atemdepression, Hypoxie, Übelkeit und Erbrechen, Dysphorie und Juckreiz auftreten. Zu den Patienten mit einem Risiko für Atemdepression gehören Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Nierenversagen oder Patienten, die mit mehreren anderen Beruhigungsmitteln behandelt werden.

Die derzeit empfohlene Dosis für die Verabreichung von Opioiden zur akuten Schmerzbehandlung beträgt etwa 0,1 mg/kg als Aufsättigungsdosis, obwohl einige Quellen bis zu 10 mg für Patienten mit einem Gewicht von mehr als 50 kg empfehlen. (Ducharme 2011; Yak 2011) Eine Single-Center-Studie zeigte, dass Patienten durchschnittlich 0,08 mg/kg Morphin erhielten, was ihre Schmerzen nicht ausreichend kontrollierte; kein Patient erhielt eine Anfangsdosis von 10 mg. (Bijur 2012) Eine postoperative Schmerzstudie zeigte, dass Patienten im Durchschnitt 12 mg oder eine mittlere gewichtsbasierte Dosis von 0,17 mg/kg Morphin benötigten, um eine akzeptable Schmerzlinderung zu erreichen wie durch eine 30-mm-Änderung auf einer visuellen Analogskala bestimmt (Aubrun 2003) Selbst wenn Patienten 1 mg Hydromorphon erhielten, wären ihre Schmerzen immer noch nicht ausreichend kontrolliert.

Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum, das ein nicht-kompetitiver Antagonist von N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren ist. Niedrig dosiertes Ketamin (LDK) (0,03–0,05 mg/kg) hat analgetische Eigenschaften, indem es die Opioidtoleranz und Hyperalgesie moduliert. (Uprety 2013) Derzeit wird Ketamin in der Notaufnahme für moderate Sedierungen und „Wach“-Intubationen verwendet. Im präklinischen Bereich wird es zur Behandlung von Patienten mit erregtem Delirium und zur Schmerzkontrolle eingesetzt (Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Zu den Vorteilen gehören weniger schwerwiegende Nebenwirkungen, insbesondere Atemdepression und Hypotonie, die bei hochdosierten oder wiederholten Dosen von Opioiden auftreten.(Jennings 2013) Zusätzlich dazu, dass Ketamin keine Hypotonie verursacht, kann es den Blutdruck eines Patienten erhöhen, was unter bestimmten Umständen nützlich sein kann. (Johansson 2009) Entstehungsdelir ist mit Ketamin assoziiert; Dies ist eine seltene Nebenwirkung und wird normalerweise mit Benzodiazepinen gelindert. Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass LDK das Auftreten von Delirium oder die Dissoziation verursacht, die normalerweise mit höheren Dosen verbunden sind. Eine weitere mögliche Komplikation ist Laryngospasmus. Glücklicherweise ist auch dies selten und in den meisten Fällen werden die Patienten leicht durch das Ereignis gesackt.

LDK ist wirksam bei der Verringerung mehrerer Arten von Schmerzen in einer Vielzahl von Situationen. Ketamin-Infusionen können Schmerzen durch vasookklusive Schmerzkrisen lindern, die bei Patienten mit Sichelzellenanämie beobachtet werden (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) In der postoperativen Umgebung und auf der Intensivstation reduzierte Ketamin die zur Schmerzkontrolle erforderliche Menge an Morphin (Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) Bei Traumapatienten außerhalb des Krankenhauses führte Ketamin in Kombination mit Morphin zu einer überlegenen Analgesie gegenüber Morphin allein. Alle Patienten erhielten Morphin und wurden dann randomisiert, um entweder Morphin oder Ketamin zu erhalten, wenn eine weitere Analgesie erforderlich war. Ketamin hatte eine Veränderung der visuellen Analogskala (VAS) von -5,6 (CI -6,2 bis -5,0), während Morphin eine Veränderung von -3,2 (CI -3,7 bis -2,7) hatte. (Jennings 2012) In einer anderen Präklinik Studie wurde Ketamin 1030 Patienten gegen Schmerzen oder Anästhesie verabreicht. Bei keinem Patienten traten Ketamin-induzierte respiratorische Nebenwirkungen auf. (Bredmose 2009) Vorstudien haben LDK auch in der Notaufnahme (ED) untersucht. Die verfügbare Forschung besteht hauptsächlich aus retrospektiven oder Beobachtungsdaten. In einer Beobachtungsstudie, die in einer städtischen Notaufnahme in Kalifornien durchgeführt wurde, verbesserte LDK die Schmerzen des Patienten signifikant, ohne den Blutdruck, die Herzfrequenz oder den Atemantrieb nachteilig zu beeinflussen. Vierundzwanzig Patienten über 18 Jahre, die aus irgendeinem Grund Ketamin erhielten, wurden eingeschlossen. Drei erhielten Ketamin zur Sedierung, während der Rest es zur Analgesie erhielt. Die meisten Patienten erhielten vor der Gabe von Ketamin Opioide, obwohl die Opioide nicht zu verbesserten Schmerzscores führten. Auf einer Skala von 0 bis 10 reduzierte Ketamin die Schmerzen von 8,9 ± 2,1 auf 3,9 ± 3,4 (p < 0,0001). (Richards 2013) In einer anderen Beobachtungsstudie auf ED-Basis wurde Ketamin als Analgetikum untersucht. Dreißig Patienten mit verschiedenen schmerzhaften Beschwerden (Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Nephrolithiasis, Gallenschmerzen, Frakturen, Sichelzellschmerzen) wurden eingeschlossen. Den Patienten wurde anfänglich eine Kombination aus 0,5 mg Hydromorphon und 15 mg Ketamin verabreicht, wobei 15 Minuten und 30 Minuten nach der Anfangsdosis der Analgesie Notfalldosen von 1 mg Hydromorphon zur Verfügung standen. Bei 28 Patienten (93 %) kam es zu einer klinisch signifikanten Abnahme von 2 oder mehr Punkten auf einer nach der ersten Verabreichung gemessenen numerischen Bewertungspunktzahl; 14 Patienten berichteten über Schmerzwerte von 0. Vierzehn Patienten verweigerten jegliches zusätzliches Hydromorphon und 24 Patienten (80 %) verweigerten entweder zusätzliches Hydromorphon nach 15 Minuten oder erhielten eine Dosis nach 15 Minuten, lehnten aber eine Dosis nach 30 Minuten ab. Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen und einige dissoziative Wirkungen wurden berichtet (Ahern 2013) Ketamin, das zur Analgesie in einem städtischen Traumazentrum verabreicht wurde, wurde retrospektiv bei 35 Patienten überprüft. Die häufigste Hauptbeschwerde war ein Abszess (46 %). Die mittlere erhaltene Ketamindosis betrug 10 mg (Bereich 5–35 mg); Opioide wurden in fast allen Fällen (91 %) gleichzeitig verabreicht. LDK verbesserte die Schmerzwerte um mindestens 3 Punkte bei 19/35 Patienten (54 %). Acht Patienten erhielten keinen Post-Drug Administration Pain Score. (Lester 2010) Eine zweckmäßige Stichprobe von Patienten wurde in eine ED-basierte Studie in British Columbia aufgenommen. Alle Patienten, die älter als 6 Jahre alt waren und sich mit einer schmerzhaften Erkrankung vorstellten, kamen für die Aufnahme in Frage. Die Patienten mussten einen Score von mindestens 50 auf einem 100-mm-Visual-Analog-Score (VAS) haben. Alle Patienten erhielten 0,5 mg/kg intranasales (IN) Ketamin und konnten bei VAS > 50 nach 10 Minuten eine Notfalldosis von 0,25 mg/kg IN erhalten. Innerhalb von 30 Minuten kam es bei 35 Patienten (88 %) zu einer Verringerung der VAS um mindestens 13 mm. Die von den Patienten berichtete Zufriedenheit war ein Mittelwert von 7 (5–9) auf einer Patientenzufriedenheitsskala von 1–10. Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit wurden alle gemeldet (Andolfatto 2013) IN Ketamin wurde auch in anderen pädiatrischen und erwachsenen ED-basierten Studien als wirksames Analgetikum nachgewiesen (Yeaman 2013) (Yeaman 2014) Während Ketamin in der ED untersucht wurde, weist die verfügbare Forschung mehrere Einschränkungen auf. Das meiste davon besteht aus Beobachtungs- oder retrospektiven Studien. Daher könnte es aufgrund mehrerer unkontrollierter Confounder mehrere Erklärungen für ihre Ergebnisse geben. Darüber hinaus schlossen die meisten Studien Patienten mit schmerzhaften Beschwerden ein und hatten keine Vergleichs- oder Kontrollgruppe. Wir planen, eine prospektive, randomisierte Studie zu Ketamin im Vergleich zu Opioiden bei Röhrenknochenfrakturen durchzuführen.