Srovnání ketaminu a morfinu v léčbě akutní zlomeninové bolesti

Opioidní analgezie je standardní péče pro léčbu středně silné až silné bolesti na pohotovostním oddělení. Je to účinný lék, který většina lékařů zná. Užívání opioidů však není bez rizika. Při zvládání akutní bolesti mohou pacienti pociťovat hypotenzi, respirační depresi, hypoxii, nevolnost a zvracení, dysforii a svědění. Mezi pacienty s rizikem respirační deprese patří pacienti v pokročilém věku, renální selhání nebo pacienti léčení mnoha jinými sedativy.

Současná doporučená dávka pro podávání opioidů pro zvládání akutní bolesti je přibližně 0,1 mg/kg jako nasycovací dávka, ačkoli některé zdroje doporučují až 10 mg pro pacienty vážící více než 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Studie v jediném centru prokázala, že pacienti dostávali v průměru 0,08 mg/kg morfinu, což dostatečně netlumilo jejich bolest; žádný pacient nedostal počáteční dávku 10 mg. (Bijur 2012) Pooperační studie bolesti prokázala, že pacienti potřebovali v průměru 12 mg nebo průměrnou dávku 0,17 mg/kg morfinu podle hmotnosti, aby dosáhli přijatelné úrovně snížení bolesti jak je určeno změnou o 30 mm na vizuální analogové stupnici. (Aubrun 2003) I kdyby pacienti dostali 1 mg hydromorfonu, jejich bolest by stále nebyla dostatečně kontrolována.

Ketamin je disociativní anestetikum, které je nekompetitivním antagonistou N-methyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů. Nízká dávka ketaminu (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) má analgetické vlastnosti tím, že upravuje toleranci k opioidům a hyperalgezii. (Uprety 2013) V současné době se ketamin používá na pohotovosti k mírným sedacím a „bdělým“ intubacím. V přednemocničním prostředí se používá při léčbě pacientů s excitovaným deliriem a kontrole bolesti. (Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Přínosy zahrnují méně závažných nežádoucích účinků, zejména zahrnujících respirační depresi a hypotenzi, ke které dochází při vysokých dávkách nebo opakovaných dávkách opioidů. (Jennings 2013) Kromě toho, že ketamin nezpůsobuje hypotenzi, může zvýšit pacientovi krevní tlak, což může být za určitých okolností užitečné. (Johansson 2009) Emergenční delirium je spojeno s ketaminem; jde o vzácný nežádoucí účinek a obvykle se zmírňuje benzodiazepiny. Kromě toho je nepravděpodobné, že by LDK způsobil emergentní delirium nebo disociaci obvykle spojenou s vyššími dávkami. Další potenciální komplikací je laryngospasmus. Naštěstí i to je vzácné a ve většině případů jsou pacienti snadno protaženi přes událost.

LDK je účinný při snižování různých typů bolesti v různých podmínkách. Ketaminové infuze mohou snížit bolest z vazookluzivních krizí bolesti pozorovaných u pacientů se srpkovitou anémií. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) V pooperačním prostředí a na jednotce intenzivní péče ketamin snížil množství morfinu potřebného k potlačení bolesti.(Galinski 2007) (Bell 2006) (Herring 2013) U pacientů s traumatem mimo nemocnici produkoval ketamin v kombinaci s morfinem lepší analgezii než samotný morfin. Všichni pacienti dostávali morfin a poté byli randomizováni k podávání buď morfinu nebo ketaminu, pokud byla nutná další analgezie. Ketamin měl změnu ve vizuální analogové škále (VAS) -5,6 (CI -6,2 až -5,0), zatímco morfin měl změnu -3,2 (CI -3,7 až -2,7). (Jennings 2012) V jiné přednemocniční studie byl ketamin podáván 1030 pacientům proti bolesti nebo anestezii. U žádného pacienta se nevyskytly ketaminem indukované respirační nežádoucí účinky. (Bredmose 2009) Předběžné studie také zkoumaly LDK na oddělení urgentního příjmu (ED). Dostupné výzkumy sestávají především z retrospektivních nebo pozorovacích dat. V observační studii provedené na městském ED v Kalifornii LDK významně zlepšila pacientovu bolest, aniž by nepříznivě ovlivnila krevní tlak, srdeční frekvenci nebo dýchání. Bylo zahrnuto 24 pacientů starších 18 let, kteří dostávali ketamin z jakéhokoli důvodu. Tři dostávali ketamin na sedaci, zatímco zbytek ho dostával na analgezii. Většina pacientů dostávala opioidy před podáním ketaminu, ačkoli opioidy nevedly ke zlepšení skóre bolesti. Na stupnici od 0 do 10 ketamin snížil bolest z 8,9 ± 2,1 na 3,9 ± 3,4 (p<0,0001). (Richards 2013) V další observační studii založené na ED byl zkoumán ketamin používaný jako analgetikum. Bylo zařazeno 30 pacientů s různými bolestivými obtížemi (bolesti břicha, bolesti zad, nefrolitiáza, bolest žlučových cest, zlomeniny, srpkovitá anémie). Pacientům byla zpočátku podávána kombinace hydromorfonu 0,5 mg a ketaminu 15 mg se záchrannými dávkami hydromorfonu 1 mg dostupnými 15 minut a 30 minut po úvodní dávce analgezie. U 28 pacientů (93 %) došlo ke klinicky významnému poklesu o 2 nebo více bodů na numerickém hodnotícím skóre naměřeném po úvodním podání; 14 pacientů uvádělo skóre bolesti 0. Čtrnáct pacientů odmítlo jakýkoli další hydromorfon a 24 pacientů (80 %) buď odmítlo další hydromorfon po 15 minutách, nebo dostali dávku po 15 minutách, ale odmítli dávku po 30 minutách. Byly hlášeny závratě, nevolnost, bolest hlavy a některé disociativní účinky. (Ahern 2013) Ketamin podávaný k analgezii v městském traumatologickém centru byl retrospektivně hodnocen u 35 pacientů. Nejčastější hlavní stížností byl absces (46 %). Střední dávka přijatého ketaminu byla 10 mg (rozmezí 5-35 mg); opioidy byly souběžně podávány téměř ve všech případech (91 %). LDK zlepšil skóre bolesti nejméně o 3 body u 19/35 pacientů (54 %). Osm pacientů nedostalo skóre bolesti po podání léku. (Lester 2010) Vzorek pacientů pro pohodlí byl zařazen do studie založené na ED v Britské Kolumbii. Všichni pacienti starší 6 let s bolestivým stavem byli způsobilí k zařazení. Pacienti museli mít skóre alespoň 50 na 100mm vizuální analogové skóre (VAS). Všichni pacienti dostali 0,5 mg/kg intranazálního (IN) ketaminu a mohli dostat záchrannou dávku 0,25 mg/kg IN po 10 minutách pro VAS > 50. Během 30 minut mělo 35 pacientů (88 %) pokles VAS alespoň o 13 mm. Spokojenost uváděná pacientem byla průměrně 7 (5-9) na škále spokojenosti pacientů 1-10. Byly hlášeny závratě, nevolnost a únava. (Andolfatto 2013) IN ketamin byl také prokázán jako účinné analgetikum v jiných pediatrických a dospělých studiích založených na ED. (Yeaman 2013) (Yeaman 2014) Zatímco ketamin byl studován v ED, dostupný výzkum má řadu omezení. Většinu z nich tvoří observační nebo retrospektivní studie. Jako takové by mohlo existovat několik vysvětlení pro jejich výsledky kvůli mnoha nekontrolovaným zmatkům. Většina studií navíc zahrnovala pacienty s jakýmikoli bolestivými potížemi a neměla srovnávací nebo kontrolní skupinu. Plánujeme provést prospektivní, randomizovanou studii ketaminu ve srovnání s opioidy u zlomenin dlouhých kostí.