Porównanie ketaminy i morfiny w leczeniu ostrego bólu złamań

Analgezja opioidowa jest standardem postępowania w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego na oddziale ratunkowym. Jest to skuteczny lek, który zna większość lekarzy. Stosowanie opioidów nie jest jednak pozbawione ryzyka. Podczas leczenia ostrego bólu u pacjentów może wystąpić niedociśnienie, depresja oddechowa, niedotlenienie, nudności i wymioty, dysforia i świąd. Pacjenci zagrożeni depresją oddechową obejmują osoby w podeszłym wieku, z niewydolnością nerek lub leczonych wieloma innymi środkami uspokajającymi.

Aktualna zalecana dawka opioidów do leczenia bólu ostrego wynosi około 0,1 mg/kg jako dawka nasycająca, chociaż niektóre źródła zalecają dawkę do 10 mg dla pacjentów ważących ponad 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Jednoośrodkowe badanie wykazało, że pacjenci otrzymywali średnio 0,08 mg/kg morfiny, co nie zapewniało odpowiedniej kontroli bólu; żaden pacjent nie otrzymał początkowej dawki 10 mg. (Bijur 2012) Badanie bólu pooperacyjnego wykazało, że pacjenci potrzebowali średnio 12 mg lub średniej dawki 0,17 mg/kg morfiny, aby osiągnąć akceptowalny poziom zmniejszenia bólu jak określono na podstawie zmiany o 30 mm w wizualnej skali analogowej. (Aubrun 2003) W związku z tym, nawet gdyby pacjenci otrzymali 1 mg hydromorfonu, ich ból nadal nie byłby odpowiednio kontrolowany.

Ketamina jest anestetykiem dysocjacyjnym, który jest niekonkurencyjnym antagonistą receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA). Niska dawka ketaminy (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) ma właściwości przeciwbólowe poprzez modulowanie tolerancji opioidów i hiperalgezji.(Uprety 2013) Obecnie ketamina jest stosowana na oddziale ratunkowym do umiarkowanej sedacji i intubacji „na jawie”. W warunkach przedszpitalnych jest stosowany w leczeniu pacjentów z majaczeniem pobudzonym i kontroli bólu. (Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Korzyści obejmują mniej poważnych działań niepożądanych, zwłaszcza obejmujących depresję oddechową i niedociśnienie, które występują przy dużych dawkach lub powtarzanych dawkach opioidów.(Jennings 2013) Oprócz tego, że nie powoduje niedociśnienia, ketamina może podnosić ciśnienie krwi pacjenta, co może być przydatne w pewnych okolicznościach. (Johansson 2009) Pojawiające się delirium jest związane z ketaminą; jest to rzadkie zdarzenie niepożądane, które zwykle łagodzi benzodiazepiny. Ponadto jest mało prawdopodobne, aby LDK powodowała delirium lub dysocjację zwykle związaną z większymi dawkami. Innym potencjalnym powikłaniem jest skurcz krtani. Na szczęście to również jest rzadkie iw większości przypadków pacjenci są łatwo przenoszeni przez wydarzenie.

LDK jest skuteczny w zmniejszaniu wielu rodzajów bólu w różnych warunkach. Infuzje ketaminy mogą zmniejszać ból spowodowany napadami bólu z powodu zarostu naczyń, obserwowanymi u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) W warunkach pooperacyjnych i na oddziale intensywnej terapii ketamina zmniejszała ilość morfiny wymaganą do opanowania bólu.(Galiński 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) U pacjentów po urazach pozaszpitalnych ketamina połączona z morfiną dawała lepsze działanie przeciwbólowe niż sama morfina. Wszyscy pacjenci otrzymywali morfinę, a następnie zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej morfinę lub ketaminę, jeśli konieczne było dalsze znieczulenie. Ketamina miała zmianę wizualnej skali analogowej (VAS) o -5,6 (CI -6,2 do -5,0), podczas gdy morfina miała zmianę o -3,2 (CI -3,7 do -2,7). (Jennings 2012) W innym szpitalu przedszpitalnym W badaniu ketaminę podano 1030 pacjentom w celu złagodzenia bólu lub znieczulenia. U żadnego pacjenta nie wystąpiły zdarzenia niepożądane ze strony układu oddechowego wywołane przez ketaminę. (Bredmose 2009) Wstępne badania dotyczyły również LDK na oddziale ratunkowym (SOR). Dostępne badania składają się głównie z danych retrospektywnych lub obserwacyjnych. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym na miejskim oddziale ratunkowym w Kalifornii, LDK znacznie poprawiło ból pacjenta bez negatywnego wpływu na ciśnienie krwi, częstość akcji serca lub napęd oddechowy. Uwzględniono dwudziestu czterech pacjentów w wieku powyżej 18 lat, którzy otrzymywali ketaminę z jakiegokolwiek powodu. Trzech otrzymało ketaminę w celu uspokojenia, podczas gdy reszta otrzymała ją w celu zniesienia bólu. Większość pacjentów otrzymywała opioidy przed otrzymaniem ketaminy, chociaż opioidy nie powodowały poprawy w ocenie bólu. W skali od 0 do 10 ketamina zmniejszyła ból z 8,9 ± 2,1 do 3,9 ± 3,4 (p < 0,0001). (Richards 2013) W innym badaniu obserwacyjnym opartym na zaburzeniach erekcji zbadano ketaminę stosowaną jako środek przeciwbólowy. Do badania włączono trzydziestu pacjentów z różnymi dolegliwościami bólowymi (ból brzucha, ból pleców, kamica nerkowa, ból dróg żółciowych, złamania, ból sierpowatokrwinkowy). Pacjentom początkowo podawano kombinację hydromorfonu 0,5 mg i ketaminy 15 mg z ratunkową dawką hydromorfonu 1 mg dostępną 15 minut i 30 minut po początkowej dawce analgezji. U 28 pacjentów (93%) nastąpił klinicznie istotny spadek o 2 lub więcej punktów w numerycznej ocenie mierzonej po pierwszym podaniu; 14 pacjentów zgłosiło ocenę bólu równą 0. Czternastu pacjentów odmówiło przyjęcia dodatkowego hydromorfonu, a 24 pacjentów (80%) albo odmówiło dodatkowego hydromorfonu po 15 minutach, albo otrzymało dawkę po 15 minutach, ale odmówiło przyjęcia dawki po 30 minutach. Zgłaszano zawroty głowy, nudności, ból głowy i pewne efekty dysocjacyjne. (Ahern 2013) Ketamina podawana w celu zniesienia bólu w miejskim centrum urazowym została retrospektywnie przeanalizowana u 35 pacjentów. Najczęstszą główną dolegliwością był ropień (46%). Średnia dawka otrzymanej ketaminy wynosiła 10 mg (zakres 5-35 mg); prawie we wszystkich przypadkach (91%) podawano jednocześnie opioidy. LDK poprawiło ocenę bólu o co najmniej 3 punkty u 19/35 pacjentów (54%). Ośmiu pacjentów nie otrzymało oceny bólu po podaniu leku. (Lester 2010) Do badania prowadzonego na ostrym dyżurze w Kolumbii Brytyjskiej włączono wybraną grupę pacjentów. Wszyscy pacjenci w wieku powyżej 6 lat, u których wystąpił bolesny stan, kwalifikowali się do rejestracji. Pacjenci musieli uzyskać wynik co najmniej 50 punktów w 100-milimetrowej wizualnej skali analogowej (VAS). Wszyscy pacjenci otrzymywali donosowo (IN) ketaminę w dawce 0,5 mg/kg i mogli otrzymać dawkę ratunkową 0,25 mg/kg IN po 10 minutach dla VAS > 50. W ciągu 30 minut u 35 pacjentów (88%) odnotowano spadek VAS o co najmniej 13 mm. Zadowolenie zgłaszane przez pacjentów wynosiło średnio 7 (5-9) w skali zadowolenia pacjentów od 1 do 10. Zgłaszano zawroty głowy, nudności i zmęczenie. (Andolfatto 2013) IN ketamina została również wykazana jako skuteczny środek przeciwbólowy w innych badaniach opartych na zaburzeniach erekcji u dzieci i dorosłych. (Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Podczas gdy ketamina była badana na SOR, dostępne badania mają wiele ograniczeń. Większość z nich składa się z badań obserwacyjnych lub retrospektywnych. W związku z tym może istnieć wiele wyjaśnień ich wyników z powodu wielu niekontrolowanych czynników zakłócających. Ponadto większość badań obejmowała pacjentów z jakąkolwiek bolesną dolegliwością i nie obejmowała grupy porównawczej ani kontrolnej. Planujemy przeprowadzić prospektywne, randomizowane badanie ketaminy w porównaniu z opioidami w złamaniach kości długich.