Comparaison de la kétamine et de la morphine dans le traitement de la douleur de fracture aiguë

L'analgésie opioïde est la norme de soins pour le traitement de la douleur modérée à sévère dans le service des urgences. C'est un médicament efficace que la plupart des praticiens utilisent. Cependant, la consommation d'opioïdes n'est pas sans risque. Lors de la prise en charge de la douleur aiguë, les patients peuvent souffrir d'hypotension, de dépression respiratoire, d'hypoxie, de nausées et de vomissements, de dysphorie et de démangeaisons. Les patients à risque de dépression respiratoire comprennent ceux qui ont un âge avancé, une insuffisance rénale ou qui sont traités avec plusieurs autres sédatifs.

La dose actuelle recommandée pour l'administration d'opioïdes pour la gestion de la douleur aiguë est d'environ 0,1 mg/kg comme dose de charge, bien que certaines sources recommandent jusqu'à 10 mg pour les patients pesant plus de 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Une étude monocentrique a démontré que les patients recevaient en moyenne 0,08 mg/kg de morphine, ce qui ne contrôlait pas adéquatement leur douleur; aucun patient n'a reçu une dose initiale de 10 mg. (Bijur 2012) Une étude sur la douleur post-opératoire a démontré que les patients avaient besoin en moyenne de 12 mg ou d'une dose moyenne basée sur le poids de 0,17 mg/kg de morphine pour atteindre un niveau acceptable de réduction de la douleur tel que déterminé par un changement de 30 mm sur une échelle visuelle analogique.(Aubrun 2003) Ainsi, même si les patients recevaient 1 mg d'hydromorphone, leur douleur ne serait toujours pas suffisamment contrôlée.

La kétamine est un anesthésique dissociatif qui est un antagoniste non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). La kétamine à faible dose (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) a des propriétés analgésiques en modulant la tolérance aux opioïdes et l'hyperalgésie.(Uprety 2013) Actuellement, la kétamine est utilisée aux urgences pour les sédations modérées et les intubations « éveillées ». En milieu préhospitalier, il est utilisé dans la prise en charge des patients atteints de délire agité et de contrôle de la douleur.(Keseg 2014) (Wiel 2014) (Jennings 2013) Les avantages comprennent moins d'effets indésirables graves, en particulier la dépression respiratoire et l'hypotension qui surviennent avec des doses élevées ou répétées d'opioïdes. (Jennings 2013) En plus de ne pas provoquer d'hypotension, la kétamine peut élever la tension artérielle d'un patient, ce qui peut être utile dans certaines circonstances. (Johansson 2009) Le délire d'émergence est associé à la kétamine ; il s'agit d'un événement indésirable rare et généralement atténué par les benzodiazépines. De plus, il est peu probable que la LDK provoque le délire d'émergence ou la dissociation généralement associée à des doses plus importantes. Une autre complication potentielle est le laryngospasme. Heureusement, cela aussi est rare et dans la plupart des cas, les patients sont facilement ensachés lors de l'événement.

LDK est efficace pour réduire plusieurs types de douleur dans une variété de contextes. Les perfusions de kétamine peuvent réduire la douleur des crises de douleur vaso-occlusive observées chez les patients atteints d'anémie falciforme. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) Dans le cadre postopératoire et l'unité de soins intensifs, la kétamine a réduit la quantité de morphine nécessaire pour contrôler la douleur.(Galinski 2007) (Bell 2006) (Herring 2013) Chez les patients traumatisés hors de l'hôpital, la kétamine combinée à la morphine a produit une analgésie supérieure à la morphine seule. Tous les patients ont reçu de la morphine et ont ensuite été randomisés pour recevoir soit de la morphine soit de la kétamine si une analgésie supplémentaire était nécessaire. La kétamine avait un changement dans l'échelle visuelle analogique (EVA) de -5,6 (IC -6,2 à -5,0) tandis que la morphine avait eu un changement de -3,2 (IC -3,7 à -2,7). (Jennings 2012) Dans un autre pré-hospitalier étude, la kétamine a été administrée à 1030 patients pour des douleurs ou une anesthésie. Aucun patient n'a subi d'effets indésirables respiratoires induits par la kétamine. (Bredmose 2009) Des études préliminaires ont également porté sur le LDK au service des urgences (SU). Les recherches disponibles consistent principalement en des données rétrospectives ou observationnelles. Dans une étude observationnelle réalisée dans un service d'urgence urbain en Californie, LDK a considérablement amélioré la douleur du patient sans affecter négativement la tension artérielle, la fréquence cardiaque ou la fonction respiratoire. Vingt-quatre patients de plus de 18 ans ayant reçu de la kétamine pour une raison quelconque ont été inclus. Trois ont reçu de la kétamine pour la sédation tandis que les autres l'ont reçue pour l'analgésie. La plupart des patients ont reçu des opioïdes avant de recevoir de la kétamine, bien que les opioïdes n'aient pas entraîné d'amélioration des scores de douleur. Sur une échelle de 0 à 10, la kétamine réduit la douleur de 8,9 ± 2,1 à 3,9 ± 3,4 (p<0,0001).(Richards 2013) Dans une autre étude observationnelle basée sur l'ED, la kétamine utilisée comme analgésique a été étudiée. Trente patients présentant des plaintes douloureuses variées (douleurs abdominales, dorsalgies, lithiase rénale, douleurs biliaires, fractures, douleurs drépanocytaires) ont été inclus. Les patients ont initialement reçu une association d'hydromorphone 0,5 mg et de kétamine 15 mg avec des doses de secours d'hydromorphone 1 mg disponibles 15 minutes et 30 minutes après la dose initiale d'analgésie. Chez 28 patients (93 %), il y avait une diminution cliniquement significative de 2 points ou plus sur un score d'évaluation numérique mesuré après l'administration initiale ; 14 patients ont rapporté des scores de douleur de 0. Quatorze patients ont refusé toute hydromorphone supplémentaire et 24 patients (80 %) ont refusé de l'hydromorphone supplémentaire à 15 minutes ou ont reçu une dose à 15 minutes mais ont refusé une dose à 30 minutes. Des étourdissements, des nausées, des maux de tête et certains effets dissociatifs ont été signalés. (Ahern 2013) La kétamine administrée pour l'analgésie dans un centre de traumatologie urbaine a été revue rétrospectivement chez 35 patients. La plainte principale la plus fréquente était l'abcès (46 %). La dose médiane de kétamine reçue était de 10 mg (fourchette de 5 à 35 mg) ; les opioïdes ont été co-administrés dans presque tous les cas (91 %). LDK a amélioré les scores de douleur d'au moins 3 points chez 19/35 patients (54%). Huit patients n'ont pas reçu de score de douleur après l'administration du médicament. (Lester 2010) Un échantillon de commodité de patients a été inscrit dans une étude basée sur les services d'urgence en Colombie-Britannique. Tous les patients âgés de plus de 6 ans présentant une affection douloureuse étaient éligibles pour l'inscription. Les patients devaient avoir un score d'au moins 50 sur un score analogique visuel (EVA) de 100 mm. Tous les patients ont reçu 0,5 mg/kg de kétamine intranasale (IN) et ont pu recevoir une dose de secours de 0,25 mg/kg IN après 10 minutes pour une EVA > 50. Dans les 30 minutes, 35 patients (88 %) avaient une diminution de l'EVA d'au moins 13 mm. La satisfaction rapportée par les patients était une moyenne de 7 (5-9) sur une échelle de satisfaction des patients de 1-10. Des étourdissements, des nausées et de la fatigue ont tous été signalés. (Andolfatto 2013) La kétamine IN a également été démontrée comme un analgésique efficace dans d'autres études pédiatriques et adultes basées sur l'urgence. (Yeaman 2013) (Yeaman 2014) Bien que la kétamine ait été étudiée au service des urgences, les recherches disponibles présentent de multiples limites. Il s'agit principalement d'études observationnelles ou rétrospectives. En tant que tel, il pourrait y avoir plusieurs explications à leurs résultats en raison de multiples facteurs de confusion non contrôlés. De plus, la plupart des études incluaient des patients présentant une plainte douloureuse et n'avaient pas de groupe de comparaison ou de contrôle. Nous prévoyons de mener une étude prospective randomisée comparant la kétamine aux opioïdes dans les fractures des os longs.