Comparación de ketamina y morfina en el tratamiento del dolor agudo por fractura

La analgesia opioide es el estándar de atención para el tratamiento del dolor moderado a severo en el departamento de emergencias. Es un medicamento efectivo que la mayoría de los médicos están familiarizados con su uso. Sin embargo, el uso de opioides no está exento de riesgos. En el manejo del dolor agudo, los pacientes pueden experimentar hipotensión, depresión respiratoria, hipoxia, náuseas y vómitos, disforia y picazón. Los pacientes en riesgo de depresión respiratoria incluyen aquellos con edad avanzada, insuficiencia renal o tratados con muchos otros sedantes.

La dosis actual recomendada para la administración de opioides para el tratamiento del dolor agudo es de aproximadamente 0,1 mg/kg como dosis de carga, aunque algunas fuentes recomiendan hasta 10 mg para pacientes que pesan más de 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Un estudio de un solo centro demostró que los pacientes recibieron un promedio de 0,08 mg/kg de morfina, que no controló adecuadamente el dolor; ningún paciente recibió una dosis inicial de 10 mg. (Bijur 2012) Un estudio de dolor posoperatorio demostró que los pacientes necesitaban en promedio 12 mg o una dosis media basada en el peso de 0,17 mg/kg de morfina para lograr un nivel aceptable de reducción del dolor determinado por un cambio de 30 mm en una escala analógica visual. (Aubrun 2003) Como tal, incluso si los pacientes recibieran 1 mg de hidromorfona, su dolor aún no se controlaría adecuadamente.

La ketamina es un anestésico disociativo que es un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). La ketamina en dosis bajas (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) tiene propiedades analgésicas al modular la tolerancia a los opioides y la hiperalgesia. (Uprety 2013) Actualmente, la ketamina se usa en el departamento de emergencias para sedaciones moderadas e intubaciones "despiertas". En el ámbito prehospitalario, se utiliza en el manejo de pacientes con delirio excitado y control del dolor.(Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Los beneficios incluyen menos efectos adversos graves, especialmente relacionados con la depresión respiratoria y la hipotensión que se produce con dosis altas o dosis repetidas de opioides. (Jennings 2013) Además de no causar hipotensión, la ketamina puede elevar la presión arterial del paciente, lo que puede ser útil en algunas circunstancias. (Johansson 2009) El delirio de emergencia está asociado con la ketamina; este es un evento adverso raro y generalmente se alivia con benzodiazepinas. Además, es poco probable que la LDK cause el delirio de emergencia o la disociación generalmente asociada con dosis más altas. Otra complicación potencial es el laringoespasmo. Afortunadamente, esto también es raro y, en la mayoría de los casos, los pacientes son fácilmente embolsados ​​durante el evento.

LDK es eficaz para reducir múltiples tipos de dolor en una variedad de entornos. Las infusiones de ketamina pueden reducir el dolor de las crisis de dolor vasooclusivo que se observan en pacientes con anemia de células falciformes. 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) En el ámbito posoperatorio y en la unidad de cuidados intensivos, la ketamina redujo la cantidad de morfina necesaria para controlar el dolor.(Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) En pacientes con traumatismos extrahospitalarios, la ketamina combinada con morfina produjo una analgesia superior a la morfina sola. Todos los pacientes recibieron morfina y luego fueron aleatorizados para recibir morfina o ketamina si se requería más analgesia. La ketamina tuvo un cambio en la escala analógica visual (EVA) de -5,6 (IC -6,2 a -5,0) mientras que la morfina tuvo un cambio de -3,2 (IC -3,7 a -2,7). (Jennings 2012) En otro estudio prehospitalario estudio, se administró ketamina a 1030 pacientes para el dolor o la anestesia. Ningún paciente incurrió en eventos adversos respiratorios inducidos por la ketamina. (Bredmose 2009) Los estudios preliminares también han investigado LDK en el departamento de emergencias (ED). La investigación disponible consiste principalmente en datos retrospectivos u observacionales. En un estudio observacional realizado en un servicio de urgencias urbano en California, LDK mejoró significativamente el dolor del paciente sin afectar negativamente la presión arterial, la frecuencia cardíaca o el impulso respiratorio. Se incluyeron 24 pacientes mayores de 18 años que recibieron ketamina por cualquier motivo. Tres recibieron ketamina para sedación mientras que el resto la recibió para analgesia. La mayoría de los pacientes recibieron opioides antes de recibir ketamina, aunque los opioides no mejoraron las puntuaciones de dolor. En una escala de 0 a 10, la ketamina redujo el dolor de 8,9 ± 2,1 a 3,9 ± 3,4 (p<0,0001). (Richards 2013) En otro estudio observacional basado en urgencias, se investigó la ketamina utilizada como analgésico. Treinta pacientes con una variedad de quejas dolorosas (dolor abdominal, dolor de espalda, nefrolitiasis, dolor biliar, fracturas, dolor de células falciformes) fueron reclutados. A los pacientes se les administró inicialmente una combinación de hidromorfona 0,5 mg y ketamina 15 mg con dosis de rescate de hidromorfona 1 mg disponibles 15 minutos y 30 minutos después de la dosis inicial de analgesia. En 28 pacientes (93 %), hubo una disminución clínicamente significativa de 2 o más puntos en una puntuación de calificación numérica medida después de la administración inicial; 14 pacientes informaron puntuaciones de dolor de 0. Catorce pacientes rechazaron cualquier hidromorfona adicional y 24 pacientes (80%) rechazaron hidromorfona adicional a los 15 minutos o recibieron una dosis a los 15 minutos pero rechazaron una dosis a los 30 minutos. Se informaron mareos, náuseas, dolor de cabeza y algunos efectos disociativos. (Ahern 2013) La ketamina administrada para analgesia en un centro traumatológico urbano se revisó retrospectivamente en 35 pacientes. La queja principal más común fue el absceso (46%). La mediana de la dosis de ketamina recibida fue de 10 mg (rango 5-35 mg); los opiáceos se administraron conjuntamente en casi todos los casos (91%). LDK mejoró las puntuaciones de dolor en al menos 3 puntos en 19/35 pacientes (54%). Ocho pacientes no recibieron una puntuación de dolor posterior a la administración de fármacos. (Lester 2010) Se inscribió una muestra de conveniencia de pacientes en un estudio basado en el servicio de urgencias en la Columbia Británica. Todos los pacientes mayores de 6 años que presentaban una afección dolorosa eran elegibles para la inscripción. Los pacientes debían tener una puntuación de al menos 50 en una puntuación analógica visual (EVA) de 100 mm. Todos los pacientes recibieron 0,5 mg/kg de ketamina intranasal (IN) y pudieron recibir una dosis de rescate de 0,25 mg/kg IN a los 10 minutos para EVA > 50. Dentro de los 30 minutos, 35 pacientes (88%) tuvieron una disminución en la EVA de al menos 13 mm. La satisfacción informada por el paciente fue una media de 7 (5-9) en una escala de satisfacción del paciente de 1-10. Se informaron mareos, náuseas y fatiga. (Andolfatto 2013) La ketamina IN también se demostró como un analgésico eficaz en otros estudios basados ​​en ED pediátricos y adultos. (Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Si bien la ketamina se ha estudiado en el servicio de urgencias, la investigación disponible tiene múltiples limitaciones. La mayor parte consiste en estudios observacionales o retrospectivos. Como tal, podría haber múltiples explicaciones para sus resultados debido a múltiples factores de confusión no controlados. Además, la mayoría de los estudios incluyeron pacientes con alguna queja dolorosa y no tenían un grupo de comparación o de control. Planeamos realizar un estudio prospectivo y aleatorizado de ketamina en comparación con opioides en fracturas de huesos largos.