Vergelijking van ketamine en morfine bij de behandeling van acute fractuurpijn

Opioïde analgesie is de standaardbehandeling voor de behandeling van matige tot ernstige pijn op de afdeling spoedeisende hulp. Het is een effectief medicijn dat de meeste beoefenaars kennen. Het gebruik van opioïden is echter niet zonder risico. Bij het beheersen van acute pijn kunnen patiënten hypotensie, ademhalingsdepressie, hypoxie, misselijkheid en braken, dysforie en jeuk ervaren. Patiënten die risico lopen op ademhalingsdepressie zijn onder meer patiënten met een hoge leeftijd, nierfalen of patiënten die worden behandeld met meerdere andere sedativa.

De huidige aanbevolen dosis voor toediening van opioïden voor de behandeling van acute pijn is ongeveer 0,1 mg/kg als oplaaddosis, hoewel sommige bronnen tot 10 mg aanbevelen voor patiënten die meer dan 50 kg wegen. (Ducharme 2011; Yak 2011) Een studie in één centrum toonde aan dat patiënten gemiddeld 0,08 mg/kg morfine kregen, wat hun pijn onvoldoende onder controle hield; geen enkele patiënt kreeg een startdosis van 10 mg. (Bijur 2012) Een postoperatief pijnonderzoek toonde aan dat patiënten gemiddeld 12 mg of een gemiddelde op het gewicht gebaseerde dosis van 0,17 mg/kg morfine nodig hadden om een ​​acceptabel niveau van pijnvermindering te bereiken zoals bepaald door een verandering van 30 mm op een visuele analoge schaal. (Aubrun 2003) Zelfs als patiënten 1 mg hydromorfon zouden krijgen, zou hun pijn nog steeds niet voldoende onder controle zijn.

Ketamine is een dissociatief anestheticum dat een niet-competitieve antagonist is van N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptoren. Een lage dosis ketamine (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) heeft pijnstillende eigenschappen door opioïdetolerantie en hyperalgesie te moduleren. (Uprety 2013) Momenteel wordt ketamine op de afdeling spoedeisende hulp gebruikt voor matige sedaties en "wakkere" intubaties. In de pre-ziekenhuisomgeving wordt het gebruikt bij de behandeling van patiënten met opgewonden delirium en pijnbestrijding. (Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Voordelen zijn onder meer minder ernstige bijwerkingen, met name ademhalingsdepressie en hypotensie die optreedt bij hoge doses of herhaalde doses opioïden. (Jennings 2013) Behalve dat het geen hypotensie veroorzaakt, kan ketamine de bloeddruk van een patiënt verhogen, wat in sommige omstandigheden nuttig kan zijn. (Johansson 2009) Ontstaan ​​delirium wordt geassocieerd met ketamine; dit is een zeldzame bijwerking en wordt meestal verlicht met benzodiazepines. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat LDK het opkomende delirium of de dissociatie veroorzaakt die gewoonlijk gepaard gaat met hogere doses. Een andere mogelijke complicatie is laryngospasme. Gelukkig komt dit ook zelden voor en in de meeste gevallen worden patiënten gemakkelijk door het evenement heen gesleept.

LDK is effectief bij het verminderen van meerdere soorten pijn in verschillende omgevingen. Ketamine-infusies kunnen de pijn verminderen van vaso-occlusieve pijncrises die worden waargenomen bij patiënten met sikkelcelanemie. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) In de postoperatieve setting en intensive care-afdeling verminderde ketamine de hoeveelheid morfine die nodig is om pijn onder controle te houden.(Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) Bij traumapatiënten buiten het ziekenhuis produceerde ketamine in combinatie met morfine een betere analgesie dan alleen morfine. Alle patiënten kregen morfine en werden vervolgens gerandomiseerd om morfine of ketamine te krijgen als verdere analgesie nodig was. Ketamine had een verandering in de visuele analoge schaal (VAS) van -5,6 (BI -6,2 tot -5,0), terwijl morfine een verandering had ondergaan van -3,2 (BI -3,7 tot -2,7). (Jennings 2012) In een ander pre-ziekenhuis studie werd ketamine toegediend aan 1030 patiënten voor pijn of anesthesie. Er waren geen patiënten die ketamine-geïnduceerde respiratoire bijwerkingen opliepen. (Bredmose 2009) Voorlopige studies hebben ook LDK onderzocht op de afdeling spoedeisende hulp (SEH). Het beschikbare onderzoek bestaat voornamelijk uit retrospectieve of observationele gegevens. In een observationele studie die werd uitgevoerd op een stedelijke SEH in Californië, verbeterde LDK de pijn van de patiënt aanzienlijk zonder de bloeddruk, hartslag of ademhalingsaandrijving negatief te beïnvloeden. Vierentwintig patiënten ouder dan 18 jaar die om welke reden dan ook ketamine kregen, werden opgenomen. Drie kregen ketamine voor sedatie, de rest kreeg het voor analgesie. De meeste patiënten kregen opioïden voordat ze ketamine kregen, hoewel de opioïden niet resulteerden in verbeterde pijnscores. Op een schaal van 0 tot 10 verminderde ketamine de pijn van 8,9 ± 2,1 tot 3,9 ± 3,4 (p<0,0001).(Richards 2013) In een andere observationele, op ED gebaseerde studie werd ketamine als pijnstiller onderzocht. Dertig patiënten met uiteenlopende pijnlijke klachten (buikpijn, rugpijn, nefrolithiase, galpijn, breuken, sikkelcelpijn) namen deel. Patiënten kregen aanvankelijk een combinatie van hydromorfon 0,5 mg en ketamine 15 mg toegediend met reddingsdoses hydromorfon 1 mg beschikbaar 15 minuten en 30 minuten na de initiële dosis analgesie. Bij 28 patiënten (93%) was er een klinisch significante afname van 2 of meer punten op een numerieke beoordelingsscore gemeten na de eerste toediening; 14 patiënten rapporteerden pijnscores van 0. Veertien patiënten weigerden extra hydromorfon en 24 patiënten (80%) weigerden extra hydromorfon na 15 minuten of kregen een dosis na 15 minuten, maar weigerden een dosis na 30 minuten. Duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en enkele dissociatieve effecten werden gemeld. (Ahern 2013) Ketamine toegediend voor analgesie in een stedelijk traumacentrum werd retrospectief beoordeeld bij 35 patiënten. De meest voorkomende hoofdklacht was abces (46%). De mediane dosis ketamine die werd ontvangen was 10 mg (bereik 5-35 mg); opioïden werden in bijna alle gevallen gelijktijdig toegediend (91%). LDK verbeterde de pijnscores met ten minste 3 punten bij 19/35 patiënten (54%). Acht patiënten kregen geen pijnscore na toediening van het geneesmiddel. (Lester 2010) Een gemakssteekproef van patiënten werd ingeschreven in een op ED gebaseerd onderzoek in British Columbia. Alle patiënten ouder dan 6 jaar met een pijnlijke aandoening kwamen in aanmerking voor inschrijving. Patiënten moesten een score van ten minste 50 hebben op een 100 mm visuele analoge score (VAS). Alle patiënten kregen 0,5 mg/kg intranasaal (IN) ketamine en konden na 10 minuten een nooddosis van 0,25 mg/kg IN krijgen voor VAS > 50. Binnen 30 minuten hadden 35 patiënten (88%) een afname in VAS van ten minste 13 mm. Door de patiënt gerapporteerde tevredenheid was een gemiddelde van 7 (5-9) op een patiënttevredenheidsschaal van 1-10. Duizeligheid, misselijkheid en vermoeidheid werden allemaal gemeld. (Andolfatto 2013) IN ketamine werd ook aangetoond als een effectief analgeticum in andere op erectiestoornissen gebaseerde onderzoeken bij kinderen en volwassenen.(Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Hoewel ketamine is bestudeerd in de ED, heeft het beschikbare onderzoek meerdere beperkingen. Het meeste bestaat uit observationele of retrospectieve studies. Als zodanig kunnen er meerdere verklaringen zijn voor hun resultaten vanwege meerdere, ongecontroleerde confounders. Bovendien omvatten de meeste onderzoeken patiënten met een pijnlijke klacht en hadden ze geen vergelijkings- of controlegroep. We zijn van plan een prospectieve, gerandomiseerde studie uit te voeren van ketamine in vergelijking met opioïden bij lange botbreuken.