Confronto tra ketamina e morfina nel trattamento del dolore acuto da frattura

L'analgesia da oppioidi è lo standard di cura per il trattamento del dolore da moderato a severo nel pronto soccorso. È un farmaco efficace che la maggior parte dei professionisti ha familiarità con l'uso. Tuttavia, l'uso di oppioidi non è privo di rischi. Nella gestione del dolore acuto, i pazienti possono manifestare ipotensione, depressione respiratoria, ipossia, nausea e vomito, disforia e prurito. I pazienti a rischio di depressione respiratoria includono quelli con età avanzata, insufficienza renale o trattati con più altri sedativi.

L'attuale dose raccomandata per la somministrazione di oppioidi per la gestione del dolore acuto è di circa 0,1 mg/kg come dose di carico, sebbene alcune fonti raccomandino fino a 10 mg per i pazienti di peso superiore a 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Uno studio in un singolo centro ha dimostrato che i pazienti ricevevano una media di 0,08 mg/kg di morfina, che non controllava adeguatamente il loro dolore; nessun paziente ha ricevuto una dose iniziale di 10 mg. (Bijur 2012) Uno studio sul dolore post-operatorio ha dimostrato che i pazienti avevano bisogno in media di 12 mg o di una dose media basata sul peso di 0,17 mg/kg di morfina per raggiungere un livello accettabile di riduzione del dolore come determinato da una variazione di 30 mm su una scala analogica visiva.(Aubrun 2003) Pertanto, anche se i pazienti ricevessero 1 mg di idromorfone, il loro dolore non sarebbe comunque adeguatamente controllato.

La ketamina è un anestetico dissociativo che è un antagonista non competitivo dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). La ketamina a basso dosaggio (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) ha proprietà analgesiche modulando la tolleranza agli oppioidi e l'iperalgesia. (Uprety 2013) Attualmente, la ketamina viene utilizzata nel pronto soccorso per sedazioni moderate e intubazioni "da sveglio". In ambito preospedaliero, viene utilizzato nella gestione dei pazienti con delirio eccitato e controllo del dolore. (Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) I benefici includono un minor numero di effetti avversi gravi, in particolare coinvolgendo la depressione respiratoria e l'ipotensione che si verifica con dosi elevate o ripetute di oppioidi.(Jennings 2013) Oltre a non causare ipotensione, la ketamina può elevare la pressione sanguigna di un paziente, il che può essere utile in alcune circostanze. (Johansson 2009) Il delirio di emergenza è associato alla ketamina; questo è un evento avverso raro e di solito è alleviato con le benzodiazepine. Inoltre, è improbabile che LDK causi il delirio di emergenza o la dissociazione solitamente associati a dosi più elevate. Un'altra potenziale complicazione è il laringospasmo. Fortunatamente, anche questo è raro e nella maggior parte dei casi i pazienti vengono facilmente coinvolti nell'evento.

LDK è efficace nel ridurre molteplici tipi di dolore in una varietà di contesti. Le infusioni di ketamina possono ridurre il dolore da crisi dolorose vaso-occlusive osservate in pazienti con anemia falciforme. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) Nel postoperatorio e nell'unità di terapia intensiva, la ketamina ha ridotto la quantità di morfina necessaria per controllare il dolore.(Galinski 2007) (Bell 2006) (Herring 2013) Nei pazienti traumatizzati extraospedalieri, la ketamina combinata con la morfina ha prodotto un'analgesia superiore alla sola morfina. Tutti i pazienti hanno ricevuto morfina e sono stati quindi randomizzati a ricevere morfina o ketamina se fosse necessaria ulteriore analgesia. La ketamina ha avuto un cambiamento nella scala analogica visiva (VAS) di -5,6 (CI da -6,2 a -5,0) mentre la morfina ha avuto un cambiamento di -3,2 (CI da -3,7 a -2,7). (Jennings 2012) In un altro studio pre-ospedaliero studio, la ketamina è stata somministrata a 1030 pazienti per il dolore o l'anestesia. Nessun paziente ha manifestato eventi avversi respiratori indotti dalla ketamina. (Bredmose 2009) Studi preliminari hanno indagato anche LDK nel pronto soccorso (DE). La ricerca disponibile consiste principalmente in dati retrospettivi o osservativi. In uno studio osservazionale condotto in un pronto soccorso urbano in California, LDK ha migliorato significativamente il dolore del paziente senza influire negativamente sulla pressione sanguigna, sulla frequenza cardiaca o sulla spinta respiratoria. Sono stati inclusi ventiquattro pazienti di età superiore ai 18 anni che hanno ricevuto ketamina per qualsiasi motivo. Tre hanno ricevuto ketamina per la sedazione mentre il resto l'ha ricevuta per l'analgesia. La maggior parte dei pazienti ha ricevuto oppioidi prima di ricevere ketamina, sebbene gli oppioidi non abbiano portato a un miglioramento dei punteggi del dolore. Su una scala da 0 a 10, la ketamina ha ridotto il dolore da 8,9 ± 2,1 a 3,9 ± 3,4 (p<0,0001). (Richards 2013) In un altro studio osservazionale basato sulla disfunzione erettile, è stata studiata la ketamina utilizzata come analgesico. Sono stati arruolati trenta pazienti con una varietà di disturbi dolorosi (dolore addominale, mal di schiena, nefrolitiasi, dolore biliare, fratture, dolore da anemia falciforme). Ai pazienti è stata inizialmente somministrata una combinazione di idromorfone 0,5 mg e ketamina 15 mg con dosi di salvataggio di idromorfone 1 mg disponibili 15 minuti e 30 minuti dopo la dose iniziale di analgesia. In 28 pazienti (93%), si è verificata una diminuzione clinicamente significativa di 2 o più punti su un punteggio di valutazione numerico misurato dopo la somministrazione iniziale; 14 pazienti hanno riportato punteggi del dolore pari a 0. Quattordici pazienti hanno rifiutato qualsiasi ulteriore idromorfone e 24 pazienti (80%) hanno rifiutato ulteriore idromorfone a 15 minuti o hanno ricevuto una dose a 15 minuti ma hanno rifiutato una dose a 30 minuti. Sono stati segnalati capogiri, nausea, mal di testa e alcuni effetti dissociativi. (Ahern 2013) La ketamina somministrata per l'analgesia in un centro traumatologico urbano è stata esaminata retrospettivamente in 35 pazienti. Il disturbo principale più comune era l'ascesso (46%). La dose media di ketamina ricevuta era di 10 mg (range 5-35 mg); gli oppioidi sono stati co-somministrati in quasi tutti i casi (91%). LDK ha migliorato i punteggi del dolore di almeno 3 punti in 19/35 pazienti (54%). Otto pazienti non hanno ricevuto un punteggio del dolore post-somministrazione del farmaco. (Lester 2010) Un campione di convenienza di pazienti è stato arruolato in uno studio basato sulla DE nella British Columbia. Tutti i pazienti di età superiore ai 6 anni che presentavano una condizione dolorosa erano idonei per l'arruolamento. I pazienti dovevano avere un punteggio di almeno 50 su un punteggio analogico visivo di 100 mm (VAS). Tutti i pazienti hanno ricevuto 0,5 mg/kg di ketamina intranasale (IN) e potevano ricevere una dose di salvataggio di 0,25 mg/kg IN dopo 10 minuti per VAS > 50. Entro 30 minuti, 35 pazienti (88%) hanno avuto una diminuzione della VAS di almeno 13 mm. La soddisfazione riferita dal paziente era una media di 7 (5-9) su una scala di soddisfazione del paziente di 1-10. Sono stati riportati vertigini, nausea e stanchezza. (Andolfatto 2013) IN ketamina è stato anche dimostrato come analgesico efficace in altri studi basati sulla DE pediatrica e per adulti. (Yeaman 2013) (Yeaman 2014) Mentre la ketamina è stata studiata nell'ED, la ricerca disponibile ha molteplici limitazioni. La maggior parte consiste in studi osservazionali o retrospettivi. In quanto tali, potrebbero esserci molteplici spiegazioni per i loro risultati a causa di fattori di confusione multipli e incontrollati. Inoltre, la maggior parte degli studi includeva pazienti con disturbi dolorosi e non disponeva di un gruppo di confronto o di controllo. Abbiamo in programma di condurre uno studio prospettico randomizzato sulla ketamina rispetto agli oppioidi nelle fratture delle ossa lunghe.