Sammenligning av ketamin og morfin ved behandling av akutte bruddsmerter

Opioidanalgesi er standardbehandlingen for behandling av moderate til sterke smerter i akuttmottaket. Det er en effektiv medisin som de fleste utøvere er kjent med å bruke. Opioidbruk er imidlertid ikke uten risiko. Ved behandling av akutte smerter kan pasienter oppleve hypotensjon, respirasjonsdepresjon, hypoksi, kvalme og oppkast, dysfori og kløe. Pasienter med risiko for respirasjonsdepresjon inkluderer de med høy alder, nyresvikt eller behandlet med flere andre beroligende midler.

Gjeldende anbefalt dose for opioidadministrasjon for akutt smertebehandling er omtrent 0,1 mg/kg som startdose, selv om noen kilder anbefaler opptil 10 mg for pasienter som veier mer enn 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) En enkeltsenterstudie viste at pasienter mottok et gjennomsnitt på 0,08 mg/kg morfin, som ikke hadde tilstrekkelig kontroll over smertene deres; ingen pasienter fikk en startdose på 10 mg.(Bijur 2012) En postoperativ smertestudie viste at pasienter i gjennomsnitt trengte 12 mg eller en gjennomsnittlig vektbasert dose på 0,17 mg/kg morfin for å oppnå et akseptabelt nivå av smertereduksjon som bestemt av en 30 mm endring på en visuell analog skala.(Aubrun 2003) Som sådan, selv om pasienter fikk 1 mg hydromorfon, ville deres smerte fortsatt ikke være tilstrekkelig kontrollert.

Ketamin er et dissosiativt bedøvelsesmiddel som er en ikke-konkurrerende antagonist av N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorer. Lavdose ketamin (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) har smertestillende egenskaper ved å modulere opioidtoleranse og hyperalgesi.(Uprety 2013) Foreløpig brukes ketamin i akuttmottaket for moderate sederinger og "våkne" intubasjoner. I prehospital setting brukes det til behandling av pasienter med eksitert delirium og smertekontroll.(Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Fordelene inkluderer færre alvorlige bivirkninger, spesielt med respirasjonsdepresjon og hypotensjon som oppstår med høye doser eller gjentatte doser av opioider.(Jennings 2013) I tillegg til å ikke forårsake hypotensjon, kan ketamin heve en pasients blodtrykk, noe som kan være nyttig under noen omstendigheter.(Johansson 2009) Emergence delirium er assosiert med ketamin; dette er en sjelden bivirkning og lindres vanligvis med benzodiazepiner. I tillegg er det usannsynlig at LDK forårsaker fremveksten av delirium eller dissosiasjonen som vanligvis er forbundet med større doser. En annen potensiell komplikasjon er laryngospasme. Heldigvis er dette også sjeldent, og i de fleste tilfeller blir pasienter lett gjennom hendelsen.

LDK er effektivt for å redusere flere typer smerte i en rekke settinger. Ketamininfusjoner kan redusere smerte fra vaso-okklusive smertekriser sett hos pasienter med sigdcelleanemi.(Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) I postoperativ setting og intensivavdeling reduserte ketamin mengden morfin som kreves for å kontrollere smerte.(Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) Hos traumepasienter utenfor sykehus ga ketamin kombinert med morfin overlegen analgesi enn morfin alene. Alle pasienter fikk morfin og ble deretter randomisert til å motta enten morfin eller ketamin hvis ytterligere smertestillende var nødvendig. Ketamin hadde en endring i den visuelle analoge skalaen (VAS) på -5,6 (CI -6,2 til -5,0) mens morfin hadde en endring på -3,2 (CI -3,7 til -2,7).(Jennings 2012) I et annet prehospitalt studien ble ketamin administrert til 1030 pasienter for smerte eller anestesi. Ingen pasienter pådro seg ketamin-induserte respiratoriske bivirkninger.(Bredmose 2009) Forstudier har også undersøkt LDK i akuttmottaket (ED). Tilgjengelig forskning består hovedsakelig av retrospektive eller observasjonsdata. I en observasjonsstudie utført i en urban ED i California, forbedret LDK pasientens smerte betydelig uten å påvirke blodtrykk, hjertefrekvens eller respirasjonsdrift negativt. Tjuefire pasienter over 18 år som fikk ketamin av en eller annen grunn ble inkludert. Tre fikk ketamin for sedasjon mens resten fikk det for smertelindring. De fleste pasienter fikk opioider før de fikk ketamin, selv om opioidene ikke resulterte i forbedret smerteskår. På en skala fra 0 til 10 reduserte ketamin smerte fra 8,9 ± 2,1 til 3,9 ± 3,4 (p<0,0001).(Richards 2013) I en annen observasjonsbasert, ED-basert studie ble ketamin brukt som smertestillende middel undersøkt. Tretti pasienter med en rekke smertefulle plager (magesmerter, ryggsmerter, nefrolithiasis, gallesmerter, frakturer, sigdcellesmerter) ble registrert. Pasientene ble initialt administrert en kombinasjon av hydromorfon 0,5 mg og ketamin 15 mg med redningsdoser av hydromorfon 1 mg tilgjengelig 15 minutter og 30 minutter etter den første dosen av analgesi. Hos 28 pasienter (93 %) var det en klinisk signifikant reduksjon på 2 eller flere poeng på en numerisk vurderingsscore målt etter den første administrasjonen; 14 pasienter rapporterte smertescore på 0. Fjorten pasienter nektet ytterligere hydromorfon og 24 pasienter (80 %) nektet enten ytterligere hydromorfon etter 15 minutter eller fikk en dose etter 15 minutter, men avslo en dose etter 30 minutter. Svimmelhet, kvalme, hodepine og noen dissosiative effekter ble rapportert.(Ahern 2013) Ketamin administrert for analgesi i et urbant traumesenter ble retrospektivt gjennomgått hos 35 pasienter. Den vanligste hovedklagen var abscess (46 %). Mediandosen av mottatt ketamin var 10 mg (område 5-35 mg); opioider ble administrert samtidig i nesten alle tilfeller (91 %). LDK forbedret smerteskåre med minst 3 poeng hos 19/35 pasienter (54 %). Åtte pasienter fikk ikke smertescore etter administrering.(Lester 2010) Et praktisk utvalg av pasienter ble registrert i en ED-basert studie i British Columbia. Alle pasienter eldre enn 6 år med en smertefull tilstand var kvalifisert for registrering. Pasientene måtte ha en skåre på minst 50 på en 100 mm visuell analog score (VAS). Alle pasienter fikk 0,5 mg/kg intranasal (IN) ketamin og kunne få en redningsdose på 0,25 mg/kg IN etter 10 minutter for VAS > 50. I løpet av 30 minutter hadde 35 pasienter (88 %) en reduksjon i VAS på minst 13 mm. Pasientrapportert tilfredshet var et gjennomsnitt på 7 (5-9) på en pasienttilfredshetsskala fra 1-10. Svimmelhet, kvalme og tretthet ble alle rapportert.(Andolfatto 2013) IN ketamin ble også demonstrert som et effektivt smertestillende middel i andre pediatriske og voksne ED-baserte studier.(Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Mens ketamin har blitt studert i ED, har den tilgjengelige forskningen flere begrensninger. Det meste består av observasjons- eller retrospektive studier. Som sådan kan det være flere forklaringer på resultatene deres på grunn av flere, ukontrollerte forvekslinger. I tillegg inkluderte de fleste studiene pasienter med smertefulle plager og hadde ingen sammenlignings- eller kontrollgruppe. Vi planlegger å gjennomføre en prospektiv, randomisert studie av ketamin sammenlignet med opioider ved lange benbrudd.