Comparando cetamina e morfina no tratamento da dor aguda da fratura

A analgesia com opioides é o padrão de cuidado para o tratamento da dor moderada a intensa no departamento de emergência. É um medicamento eficaz que a maioria dos médicos está familiarizado em usar. No entanto, o uso de opioides não é isento de riscos. No manejo da dor aguda, os pacientes podem apresentar hipotensão, depressão respiratória, hipóxia, náuseas e vômitos, disforia e prurido. Os pacientes com risco de depressão respiratória incluem aqueles com idade avançada, insuficiência renal ou tratados com vários outros sedativos.

A dose atual recomendada para administração de opioides para o controle da dor aguda é de aproximadamente 0,1 mg/kg como dose de ataque, embora algumas fontes recomendem até 10 mg para pacientes com peso superior a 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) Um estudo em um único centro demonstrou que os pacientes receberam uma média de 0,08 mg/kg de morfina, o que não controlou adequadamente a dor; nenhum paciente recebeu uma dose inicial de 10 mg. (Bijur 2012) Um estudo de dor pós-operatória demonstrou que os pacientes precisavam em média de 12 mg ou uma dose média baseada no peso de 0,17 mg/kg de morfina para atingir um nível aceitável de redução da dor conforme determinado por uma alteração de 30 mm em uma escala analógica visual. (Aubrun 2003) Como tal, mesmo que os pacientes recebessem 1 mg de hidromorfona, sua dor ainda não seria adequadamente controlada.

A cetamina é um anestésico dissociativo que é um antagonista não competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Baixa dose de cetamina (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) tem propriedades analgésicas modulando a tolerância a opioides e a hiperalgesia. (Uprety 2013) Atualmente, a cetamina é usada no departamento de emergência para sedações moderadas e intubações "acordadas". No ambiente pré-hospitalar, é usado no manejo de pacientes com delirium excitado e controle da dor.(Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Os benefícios incluem menos efeitos adversos graves, especialmente envolvendo depressão respiratória e hipotensão que ocorre com altas doses ou doses repetidas de opioides.(Jennings 2013) Além de não causar hipotensão, a cetamina pode elevar a pressão arterial do paciente, o que pode ser útil em algumas circunstâncias. (Johansson 2009) O delírio de emergência está associado à cetamina; este é um evento adverso raro e geralmente é aliviado com benzodiazepínicos. Além disso, é improvável que o LDK cause o delírio de emergência ou a dissociação geralmente associada a doses maiores. Outra complicação potencial é o laringoespasmo. Felizmente, isso também é raro e, na maioria dos casos, os pacientes são facilmente ensacados durante o evento.

LDK é eficaz na redução de vários tipos de dor em uma variedade de configurações. As infusões de cetamina podem reduzir a dor das crises de dor vaso-oclusiva observadas em pacientes com anemia falciforme. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) No pós-operatório e na unidade de terapia intensiva, a cetamina reduziu a quantidade de morfina necessária para controlar a dor. (Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) Em pacientes com trauma fora do hospital, cetamina combinada com morfina produziu analgesia superior à morfina sozinha. Todos os pacientes receberam morfina e foram então randomizados para receber morfina ou cetamina se fosse necessária mais analgesia. A cetamina teve uma alteração na escala visual analógica (VAS) de -5,6 (IC -6,2 a -5,0), enquanto a morfina teve uma alteração de -3,2 (IC -3,7 a -2,7).(Jennings 2012) Em outro pré-hospitalar No estudo, a cetamina foi administrada a 1.030 pacientes para dor ou anestesia. Nenhum paciente apresentou eventos adversos respiratórios induzidos por cetamina. (Bredmose 2009) Estudos preliminares também investigaram LDK no departamento de emergência (DE). A pesquisa disponível consiste principalmente em dados retrospectivos ou observacionais. Em um estudo observacional realizado em um pronto-socorro urbano na Califórnia, o LDK melhorou significativamente a dor do paciente sem afetar adversamente a pressão arterial, a frequência cardíaca ou o impulso respiratório. Vinte e quatro pacientes com mais de 18 anos que receberam cetamina por qualquer motivo foram incluídos. Três receberam cetamina para sedação, enquanto o restante recebeu para analgesia. A maioria dos pacientes recebeu opioides antes de receber cetamina, embora os opioides não tenham resultado em melhora dos escores de dor. Em uma escala de 0 a 10, a cetamina reduziu a dor de 8,9 ± 2,1 para 3,9 ± 3,4 (p<0,0001).(Richards 2013) Em outro estudo observacional baseado em disfunção erétil, a cetamina usada como analgésico foi investigada. Trinta pacientes com uma variedade de queixas dolorosas (dor abdominal, dor nas costas, nefrolitíase, dor biliar, fraturas, dor falciforme) foram incluídos. Os pacientes receberam inicialmente uma combinação de hidromorfona 0,5 mg e cetamina 15 mg com doses de resgate de hidromorfona 1 mg disponíveis 15 minutos e 30 minutos após a dose inicial de analgesia. Em 28 pacientes (93%), houve uma diminuição clinicamente significativa de 2 ou mais pontos em uma pontuação numérica medida após a administração inicial; 14 pacientes relataram escores de dor de 0. Quatorze pacientes recusaram qualquer hidromorfona adicional e 24 pacientes (80%) recusaram hidromorfona adicional em 15 minutos ou receberam uma dose em 15 minutos, mas recusaram uma dose em 30 minutos. Tonturas, náuseas, dores de cabeça e alguns efeitos dissociativos foram relatados. (Ahern 2013) A cetamina administrada para analgesia em um centro de trauma urbano foi revisada retrospectivamente em 35 pacientes. A queixa principal mais comum foi abscesso (46%). A dose mediana de cetamina recebida foi de 10 mg (intervalo de 5-35 mg); os opioides foram coadministrados em quase todos os casos (91%). LDK melhorou os escores de dor em pelo menos 3 pontos em 19/35 pacientes (54%). Oito pacientes não receberam um escore de dor pós-administração de medicamentos. (Lester 2010) Uma amostra de conveniência de pacientes foi incluída em um estudo baseado em DE na Colúmbia Britânica. Qualquer paciente com mais de 6 anos de idade apresentando uma condição dolorosa era elegível para inscrição. Os pacientes tinham que ter uma pontuação de pelo menos 50 em um escore visual analógico (VAS) de 100 mm. Todos os pacientes receberam 0,5 mg/kg de cetamina intranasal (IN) e poderiam receber uma dose de resgate de 0,25 mg/kg IN após 10 minutos para VAS > 50. Dentro de 30 minutos, 35 pacientes (88%) tiveram uma diminuição no VAS de pelo menos 13 mm. A satisfação relatada pelo paciente foi uma média de 7 (5-9) em uma escala de satisfação do paciente de 1-10. Tonturas, náuseas e fadiga foram relatadas. (Andolfatto 2013) A cetamina IN também foi demonstrada como um analgésico eficaz em outros estudos baseados em disfunção erétil pediátrica e adulta. (Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Embora a cetamina tenha sido estudada no pronto-socorro, a pesquisa disponível tem várias limitações. A maior parte consiste em estudos observacionais ou retrospectivos. Como tal, pode haver várias explicações para seus resultados devido a vários fatores de confusão não controlados. Além disso, a maioria dos estudos incluiu pacientes com qualquer queixa dolorosa e não teve um grupo de comparação ou controle. Planejamos realizar um estudo prospectivo e randomizado de cetamina em comparação com opioides em fraturas de ossos longos.