Jämförelse av ketamin och morfin vid behandling av akut fraktursmärta

Opioidanalgesi är standardvården för behandling av måttlig till svår smärta på akutmottagningen. Det är ett effektivt läkemedel som de flesta utövare är bekanta med att använda. Opioidanvändning är dock inte utan risk. Vid hantering av akut smärta kan patienter uppleva hypotoni, andningsdepression, hypoxi, illamående och kräkningar, dysfori och klåda. Patienter med risk för andningsdepression inkluderar de med hög ålder, njursvikt eller behandlade med flera andra lugnande medel.

Den nuvarande rekommenderade dosen för opioidadministrering för akut smärtbehandling är cirka 0,1 mg/kg som laddningsdos, även om vissa källor rekommenderar upp till 10 mg för patienter som väger mer än 50 kg. (Ducharme 2011; Yak 2011) En studie med ett enda centrum visade att patienter fick i genomsnitt 0,08 mg/kg morfin, vilket inte kontrollerade deras smärta tillräckligt. ingen patient fick en initial dos på 10 mg. (Bijur 2012) En postoperativ smärtstudie visade att patienter i genomsnitt behövde 12 mg eller en medelviktsbaserad dos på 0,17 mg/kg morfin för att uppnå en acceptabel nivå av smärtreduktion som bestäms av en 30 mm förändring på en visuell analog skala.(Aubrun 2003) Som sådan, även om patienter fick 1 mg hydromorfon, skulle deras smärta fortfarande inte vara tillräckligt kontrollerad.

Ketamin är ett dissociativt bedövningsmedel som är en icke-kompetitiv antagonist av N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer. Lågdos ketamin (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) har smärtstillande egenskaper genom att modulera opioidtolerans och hyperalgesi. 2013) För närvarande används ketamin på akutmottagningen för måttliga sederingar och "vakna" intubationer. I den prehospitala miljön används den för att behandla patienter med upphetsat delirium och smärtkontroll.(Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) Fördelarna inkluderar färre allvarliga biverkningar, särskilt med andningsdepression och hypotoni som uppstår med höga doser eller upprepade doser av opioider.(Jennings 2013) Förutom att det inte orsakar hypotoni kan ketamin höja en patients blodtryck, vilket kan vara användbart under vissa omständigheter.(Johansson 2009) Emergence delirium är associerat med ketamin; detta är en sällsynt biverkning och lindras vanligtvis med bensodiazepiner. Dessutom är det osannolikt att LDK orsakar uppkomsten av delirium eller den dissociation som vanligtvis förknippas med större doser. En annan potentiell komplikation är laryngospasm. Lyckligtvis är detta också sällsynt och i de flesta fall kan patienter lätt ta sig igenom evenemanget.

LDK är effektivt för att minska flera typer av smärta i en mängd olika miljöer. Ketamininfusioner kan minska smärta från vaso-ocklusiva smärtkriser som ses hos patienter med sicklecellanemi.(Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) I den postoperativa miljön och på intensivvårdsavdelningen minskade ketamin mängden morfin som krävs för att kontrollera smärta.(Galinski 2007)(Bell 2006)(Sill 2013) Hos traumapatienter utanför sjukhuset gav ketamin i kombination med morfin överlägsen analgesi jämfört med enbart morfin. Alla patienter fick morfin och randomiserades sedan till antingen morfin eller ketamin om ytterligare analgesi krävdes. Ketamin hade en förändring i den visuella analoga skalan (VAS) på -5,6 (CI -6,2 till -5,0) medan morfin hade en förändring på -3,2 (CI -3,7 till -2,7).(Jennings 2012) På ett annat prehospitalt studien gavs ketamin till 1030 patienter för smärta eller bedövning. Inga patienter drabbades av ketamininducerade andningsbiverkningar.(Bredmose 2009) Förstudier har även undersökt LDK på akutmottagningen (ED). Tillgänglig forskning består huvudsakligen av retrospektiv eller observationsdata. I en observationsstudie utförd i en urban akutmottagning i Kalifornien, förbättrade LDK signifikant patientens smärta utan att påverka blodtrycket, hjärtfrekvensen eller andningsdriften negativt. Tjugofyra patienter över 18 år som fick ketamin av någon anledning inkluderades. Tre fick ketamin för sedering medan resten fick det för smärtlindring. De flesta patienter fick opioider innan de fick ketamin, även om opioiderna inte resulterade i förbättrade smärtpoäng. På en skala från 0 till 10 reducerade ketamin smärta från 8,9 ± 2,1 till 3,9 ± 3,4 (p<0,0001).(Richards 2013) I en annan observationsstudie, ED-baserad studie, undersöktes ketamin som använts som smärtstillande medel. Trettio patienter med olika smärtsamma besvär (buksmärtor, ryggsmärtor, nefrolitiasis, gallsmärta, frakturer, sicklecellssmärta) inkluderades. Patienterna fick initialt en kombination av hydromorfon 0,5 mg och ketamin 15 mg med räddningsdoser av hydromorfon 1 mg tillgängliga 15 minuter och 30 minuter efter den initiala dosen av analgesi. Hos 28 patienter (93 %) var det en kliniskt signifikant minskning med 2 eller fler poäng på ett numeriskt betygsvärde uppmätt efter den första administreringen; 14 patienter rapporterade smärtpoäng på 0. Fjorton patienter vägrade ytterligare hydromorfon och 24 patienter (80 %) vägrade antingen ytterligare hydromorfon efter 15 minuter eller fick en dos efter 15 minuter men tackade nej till en dos efter 30 minuter. Yrsel, illamående, huvudvärk och vissa dissociativa effekter rapporterades.(Ahern 2013) Ketamin administrerat för analgesi i ett urbant traumacenter granskades retrospektivt hos 35 patienter. Det vanligaste huvudbesväret var abscess (46%). Mediandosen av ketamin som erhölls var 10 mg (intervall 5-35 mg); opioider administrerades samtidigt i nästan alla fall (91%). LDK förbättrade smärtpoäng med minst 3 poäng hos 19/35 patienter (54%). Åtta patienter fick ingen smärtpoäng efter administrering.(Lester 2010) Ett bekvämlighetsprov av patienter inkluderades i en ED-baserad studie i British Columbia. Alla patienter äldre än 6 år som uppvisar ett smärtsamt tillstånd var berättigade till inskrivning. Patienterna måste ha en poäng på minst 50 på en 100 mm visuell analog poäng (VAS). Alla patienter fick 0,5 mg/kg intranasal (IN) ketamin och kunde få en räddningsdos på 0,25 mg/kg IN efter 10 minuter för VAS > 50. Inom 30 minuter hade 35 patienter (88%) en minskning av VAS på minst 13 mm. Patientrapporterad tillfredsställelse var ett medelvärde av 7 (5-9) på en patientnöjdhetsskala på 1-10. Yrsel, illamående och trötthet rapporterades alla.(Andolfatto 2013) IN ketamin visades också som ett effektivt smärtstillande medel i andra pediatriska och vuxna ED-baserade studier.(Yeaman 2013)(Yeaman 2014) Medan ketamin har studerats i ED, har den tillgängliga forskningen flera begränsningar. Det mesta består av observationsstudier eller retrospektiva studier. Som sådan kan det finnas flera förklaringar till deras resultat på grund av flera, okontrollerade konfounders. Dessutom inkluderade de flesta studier patienter med smärtsamma besvär och hade ingen jämförelse- eller kontrollgrupp. Vi planerar att genomföra en prospektiv, randomiserad studie av ketamin jämfört med opioider vid långa benfrakturer.