比较氯胺酮和吗啡治疗急性骨折疼痛的效果

阿片类药物镇痛是急诊科治疗中度至重度疼痛的标准护理。 这是大多数从业者熟悉使用的有效药物。 然而，阿片类药物的使用并非没有风险。 在处理急性疼痛时，患者可能会出现低血压、呼吸抑制、缺氧、恶心和呕吐、烦躁不安和瘙痒。 存在呼吸抑制风险的患者包括高龄、肾功能衰竭或接受多种其他镇静剂治疗的患者。

目前推荐的用于急性疼痛管理的阿片类药物给药剂量约为 0.1 mg/kg 作为负荷剂量，尽管一些来源建议体重超过 50 kg 的患者使用 10 mg。 (Ducharme 2011; Yak 2011) 一项单中心研究表明，患者接受平均 0.08 mg/kg 的吗啡，这并不能充分控制他们的疼痛；没有患者接受 10 毫克的初始剂量。（Bijur 2012）一项术后疼痛研究表明，患者平均需要 12 毫克或基于体重的平均剂量 0.17 毫克/千克吗啡才能达到可接受的疼痛减轻水平通过视觉模拟标尺上 30 毫米的变化来确定。（Aubrun 2003) 因此，即使患者接受 1 毫克氢吗啡酮，他们的疼痛仍然无法得到充分控制。

氯胺酮是一种解离麻醉剂，是 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体的非竞争性拮抗剂。 低剂量氯胺酮 (LDK) (0.03-0.05 mg/kg) 通过调节阿片类药物耐受性和痛觉过敏而具有镇痛作用。（Uprety 2013）目前，氯胺酮在急诊科用于中度镇静和“清醒”插管。 在院前环境中，它用于管理兴奋性谵妄和疼痛控制患者。（Keseg 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) 好处包括更少的严重不良反应，尤其是涉及高剂量或重复服用阿片类药物时发生的呼吸抑制和低血压。（詹宁斯 2013）除了不会引起低血压外，氯胺酮还可以升高患者的血压，这在某些情况下可能有用。（Johansson 2009) 出现谵妄与氯胺酮有关；这是一种罕见的不良事件，通常可通过苯二氮卓类药物缓解。 此外，LDK 不太可能引起出现谵妄或通常与较大剂量相关的解离。 另一个潜在的并发症是喉痉挛。 幸运的是，这种情况也很少见，而且在大多数情况下，患者很容易在事件中被装袋。

LDK 可有效减轻各种环境中多种类型的疼痛。 氯胺酮输注可以减轻镰状细胞性贫血患者出现的血管闭塞性疼痛危象引起的疼痛。（Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) 在术后环境和重症监护室，氯胺酮减少了控制疼痛所需的吗啡量。(Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) 在院外创伤患者中，氯胺酮联合吗啡产生的镇痛效果优于单独使用吗啡。 所有患者均接受吗啡治疗，如果需要进一步镇痛，则随机接受吗啡或氯胺酮治疗。 氯胺酮的视觉模拟量表 (VAS) 变化为 -5.6（CI -6.2 至 -5.0），而吗啡变化为 -3.2（CI -3.7 至 -2.7）。（Jennings 2012）在另一个院前研究中，氯胺酮被给予 1030 名患者用于止痛或麻醉。 没有患者发生氯胺酮引起的呼吸系统不良事件。（Bredmose 2009) 初步研究还调查了急诊科 (ED) 的 LDK。 可用的研究主要包括回顾性或观察性数据。 在加利福尼亚州城市急诊室进行的一项观察性研究中，LDK 显着改善了患者的疼痛，而没有对血压、心率或呼吸驱动产生不利影响。 包括因任何原因接受氯胺酮治疗的 18 岁以上的 24 名患者。 三人接受氯胺酮镇静，其余接受镇痛。 大多数患者在接受氯胺酮之前接受了阿片类药物治疗，尽管阿片类药物并未改善疼痛评分。 在 0 到 10 的范围内，氯胺酮将疼痛从 8.9 ± 2.1 降低到 3.9 ± 3.4 (p<0.0001)。（Richards 2013）在另一项基于 ED 的观察性研究中，调查了用作镇痛剂的氯胺酮。 招募了 30 名患有各种疼痛主诉（腹痛、背痛、肾结石、胆道痛、骨折、镰状细胞痛）的患者。 最初给予患者氢吗啡酮 0.5 mg 和氯胺酮 15 mg 的组合，并在初始镇痛剂量后 15 分钟和 30 分钟给予救援剂量的氢吗啡酮 1 mg。 在 28 名患者 (93%) 中，初次给药后测得的数字评分有 2 分或更多分的临床显着下降； 14 名患者报告疼痛评分为 0。14 名患者拒绝任何额外的氢吗啡酮，24 名患者 (80%) 在 15 分钟时拒绝额外的氢吗啡酮或在 15 分钟时接受剂量但在 30 分钟时减少剂量。 据报道有头晕、恶心、头痛和一些解离作用。（Ahern 2013) 对 35 名患者在城市创伤中心使用氯胺酮进行镇痛进行了回顾性研究。 最常见的主诉是脓肿 (46%)。 氯胺酮的中位剂量为 10 毫克（范围 5-35 毫克）；几乎所有病例 (91%) 都同时服用阿片类药物。 LDK 使 19/35 名患者 (54%) 的疼痛评分至少提高了 3 分。 八名患者没有接受给药后疼痛评分。（莱斯特 2010）在不列颠哥伦比亚省进行的一项基于急诊科的研究招募了患者的便利样本。 任何出现疼痛状况的 6 岁以上患者都有资格入组。 患者必须在 100 毫米视觉模拟评分 (VAS) 上获得至少 50 分。 所有患者都接受了 0.5 mg/kg 的鼻内 (IN) 氯胺酮，并且在 10 分钟后对于 VAS > 50 可以接受 0.25 mg/kg IN 的救援剂量。 在 30 分钟内，35 名患者 (88%) 的 VAS 至少减少了 13 毫米。 在 1-10 的患者满意度量表中，患者报告的满意度平均为 7 (5-9)。 头晕、恶心和疲劳均有报告。（Andolfatto 2013）氯胺酮在其他儿科和成人 ED 研究中也被证明是一种有效的镇痛药。（Yeaman 2013)(Yeaman 2014) 虽然氯胺酮已在急诊室进行了研究，但现有研究存在诸多局限性。 其中大部分由观察性或回顾性研究组成。 因此，由于多个不受控制的混杂因素，他们的结果可能有多种解释。 此外，大多数研究包括有任何疼痛主诉的患者，并且没有对照组或对照组。 我们计划对氯胺酮与阿片类药物治疗长骨骨折进行一项前瞻性随机研究。