急性骨折痛の治療におけるケタミンとモルヒネの比較

オピオイド鎮痛は、救急部門で中等度から重度の痛みを治療するための標準治療です。 ほとんどの開業医が使い慣れている効果的な薬です。 しかし、オピオイドの使用にリスクがないわけではありません。 急性疼痛の管理において、患者は低血圧、呼吸抑制、低酸素症、吐き気と嘔吐、不快感、かゆみを経験することがあります。 呼吸抑制のリスクがある患者には、高齢、腎不全、または他の複数の鎮静剤で治療されている患者が含まれます。

急性疼痛管理のためのオピオイド投与の現在の推奨用量は、負荷用量として約 0.1 mg/kg ですが、体重が 50 kg を超える患者には最大 10 mg を推奨する情報源もあります。 (Ducharme 2011; Yak 2011) 単一施設の研究では、患者が平均 0.08 mg/kg のモルヒネを投与されたことが示されましたが、これでは痛みを適切にコントロールできませんでした。 (Bijur 2012) 術後疼痛研究では、許容レベルの疼痛軽減を達成するために、平均 12 mg または体重ベースの平均用量 0.17 mg/kg のモルヒネが必要であることが示されました。ビジュアル アナログ スケールでの 30 mm の変化によって決定されます。 2003) したがって、たとえ患者が 1 mg のヒドロモルフォンを投与されたとしても、患者の痛みは十分にコントロールされません。

ケタミンは、N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体の非競合的拮抗薬である解離性麻酔薬です。 低用量ケタミン (LDK) (0.03-0.05 mg/kg) は、オピオイド耐性と痛覚過敏を調節することによって鎮痛特性を持っています. (Uprety 2013) 現在、ケタミンは救急部門で中等度の鎮静と「覚醒」挿管に使用されています。 入院前の設定では、興奮したせん妄と疼痛管理を伴う患者の管理に使用されます。 2014)(Wiel 2014)(Jennings 2013) 利益には、特にオピオイドの高用量または反復用量で発生する呼吸抑制および低血圧を含む、より少ない深刻な副作用が含まれます.(Jennings 2013) 低血圧を引き起こさないことに加えて、ケタミンは患者の血圧を上昇させる可能性があり、状況によっては役立つ可能性があります. (ヨハンソン 2009) 出現せん妄はケタミンに関連しています。これはまれな有害事象であり、通常はベンゾジアゼピンで軽減されます。 さらに、LDK は、通常より大量の用量に関連する創発性せん妄または解離を引き起こす可能性は低いです。 別の潜在的な合併症は、喉頭痙攣です。 幸いなことに、これもまれであり、ほとんどの場合、患者はイベントを簡単に通過できます.

LDK は、さまざまな状況で複数の種類の痛みを軽減するのに効果的です。 ケタミン注入は、鎌状赤血球貧血の患者に見られる血管閉塞性疼痛発作からの痛みを軽減することができます. 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) 術後の設定と集中治療室では、ケタミンは痛みをコントロールするために必要なモルヒネの量を減らしました.(Galinski 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) 病院外の外傷患者では、ケタミンとモルヒネを併用すると、モルヒネ単独よりも優れた鎮痛効果が得られました。 すべての患者はモルヒネを投与され、さらに鎮痛が必要な場合は、モルヒネまたはケタミンのいずれかを無作為に投与されました。 ケタミンは-5.6（CI -6.2から-5.0）の視覚的アナログスケール（VAS）の変化を示しましたが、モルヒネは-3.2（CI -3.7から-2.7へ）の変化を示しました.（Jennings 2012）別のプレホスピタルで研究では、痛みまたは麻酔のためにケタミンが1030人の患者に投与されました。 ケタミン誘発性呼吸器有害事象を起こした患者はいなかった. 2009) 予備調査では、救急部門 (ED) の LDK も調査されています。 利用可能な研究は、主に後ろ向きまたは観察データで構成されています。 カリフォルニア州の都市部の ED で実施された観察研究では、LDK は血圧、心拍数、または呼吸ドライブに悪影響を与えることなく、患者の痛みを大幅に改善しました。 何らかの理由でケタミンを投与された 18 歳以上の 24 人の患者が含まれていました。 3人は鎮静のためにケタミンを受け取り、残りは鎮痛のためにケタミンを受け取りました. ほとんどの患者は、ケタミンを投与される前にオピオイドを投与されましたが、オピオイドは疼痛スコアの改善にはつながりませんでした。 0 から 10 のスケールで、ケタミンは痛みを 8.9 ± 2.1 から 3.9 ± 3.4 に軽減しました (p<0.0001)。(Richards 2013) 別の観察的EDベースの研究では、鎮痛剤として使用されるケタミンが調査されました. さまざまな痛みを伴う愁訴（腹痛、背中の痛み、腎結石症、胆道痛、骨折、鎌状赤血球症）を持つ30人の患者が登録されました。 患者は最初にヒドロモルフォン 0.5 mg とケタミン 15 mg の組み合わせを投与され、最初の鎮痛剤投与の 15 分後と 30 分後にヒドロモルフォン 1 mg のレスキュー用量が利用可能になりました。 28 人の患者 (93%) では、初回投与後に測定された数値評価スコアで 2 ポイント以上の臨床的に有意な減少が見られました。 14 人の患者が疼痛スコア 0 を報告した。14 人の患者が追加のヒドロモルフォンを拒否し、24 人の患者 (80%) が 15 分で追加のヒドロモルフォンを拒否するか、15 分で投与を受けたが 30 分で投与を断った。 めまい、吐き気、頭痛、およびいくつかの解離効果が報告されました.(Ahern 2013) 都市部の外傷センターで鎮痛のために投与されたケタミンは、35 人の患者でレトロスペクティブにレビューされました。 最も一般的な主訴は膿瘍 (46%) でした。 ケタミンの投与量の中央値は 10 mg (範囲 5 ～ 35 mg) でした。オピオイドは、ほぼすべてのケース (91%) で同時投与されました。 LDK は 19/35 人の患者 (54%) で少なくとも 3 ポイント痛みのスコアを改善しました。 8人の患者は、薬物投与後の疼痛スコアを受けませんでした.(レスター 2010) 都合のよいサンプルの患者が、ブリティッシュ コロンビア州の ED ベースの研究に登録されました。 痛みを伴う状態を呈する6歳以上の患者は、登録の資格がありました。 患者は、100 mm のビジュアル アナログ スコア (VAS) で少なくとも 50 のスコアを持っている必要がありました。 すべての患者は 0.5 mg/kg のケタミンを鼻腔内 (IN) で投与され、VAS > 50 の場合は 10 分後に 0.25 mg/kg IN のレスキュー投与を受けることができました。 30 分以内に、35 人の患者 (88%) の VAS が少なくとも 13 mm 減少しました。 患者が報告した満足度は、患者満足度尺度 1 ～ 10 で平均 7 (5 ～ 9) でした。 めまい、吐き気、疲労がすべて報告されました。 (Andolfatto 2013) IN ケタミンは、他の小児および成人の ED ベースの研究でも効果的な鎮痛剤として実証されました.(Yeaman 2013)(Yeaman 2014) ケタミンは ED で研究されていますが、利用可能な研究には複数の制限があります。 そのほとんどは、観察研究または後ろ向き研究で構成されています。 そのため、制御されていない交絡因子が複数あるため、結果には複数の説明が存在する可能性があります。 さらに、ほとんどの研究には痛みを訴える患者が含まれており、比較群や対照群はありませんでした。 長骨骨折におけるオピオイドと比較したケタミンの前向きランダム化研究を実施する予定です。