Ketamiinin ja morfiinin vertailu akuutin murtumakivun hoidossa

Opioidianalgesia on hoidon standardi keskivaikean tai vaikean kivun hoidossa ensiapuosastolla. Se on tehokas lääke, jonka useimmat lääkärit tuntevat. Opioidien käyttö ei kuitenkaan ole vaaratonta. Akuutin kivun hoidossa potilaat voivat kokea hypotensiota, hengityslamaa, hypoksiaa, pahoinvointia ja oksentelua, dysforiaa ja kutinaa. Potilaita, joilla on riski saada hengityslama, ovat iäkkäät, munuaisten vajaatoimintaa sairastavat tai useilla muilla rauhoittavilla lääkkeillä hoidettuja potilaita.

Nykyinen suositusannos opioidien antamiseen akuutin kivun hoitoon on noin 0,1 mg/kg kyllästysannoksena, vaikka jotkut lähteet suosittelevat jopa 10 mg:aa yli 50 kg painaville potilaille. (Ducharme 2011; Yak 2011) Yksi keskustutkimus osoitti, että potilaat saivat keskimäärin 0,08 mg/kg morfiinia, joka ei hallinnut riittävästi heidän kipuaan; yksikään potilas ei saanut 10 mg:n aloitusannosta.(Bijur 2012) Leikkauksen jälkeinen kipututkimus osoitti, että potilaat tarvitsivat keskimäärin 12 mg tai painoon perustuvan keskimääräisen annoksen 0,17 mg/kg morfiinia saavuttaakseen hyväksyttävän kivun vähentämisen tason määritettynä 30 mm:n muutoksella visuaalisella analogisella asteikolla. (Aubrun 2003) Sellaisenaan vaikka potilaat saisivat 1 mg hydromorfonia, heidän kipuaan ei siltikään saatu riittävästi hallintaan.

Ketamiini on dissosioiva anestesia, joka on ei-kilpaileva N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorien antagonisti. Pieniannoksisella ketamiinilla (LDK) (0,03-0,05 mg/kg) on ​​analgeettisia ominaisuuksia moduloimalla opioiditoleranssia ja hyperalgesiaa. (Uprety 2013) Tällä hetkellä ketamiinia käytetään ensiapuosastolla kohtalaisiin sedaatioihin ja "valveilla" intubaatioihin. Sairaalaa edeltävässä ympäristössä sitä käytetään potilaiden hoitoon, joilla on kiihtynyt delirium ja kivunhallinta (Keseg). 2014) (Wiel 2014) (Jennings 2013) Hyödyt sisältävät vähemmän vakavia haittavaikutuksia, erityisesti hengityslamaa ja hypotensiota, jota esiintyy opioidien suurilla annoksilla tai toistuvilla annoksilla. (Jennings) 2013) Sen lisäksi, että ketamiini ei aiheuta hypotensiota, se voi nostaa potilaan verenpainetta, mikä voi olla hyödyllistä joissakin olosuhteissa. (Johansson) 2009) Deliriumin puhkeaminen liittyy ketamiiniin; tämä on harvinainen haittatapahtuma, ja sitä yleensä lievitetään bentsodiatsepiineilla. Lisäksi LDK ei todennäköisesti aiheuta deliriumin ilmaantumista tai dissosiaatiota, joka yleensä liittyy suurempiin annoksiin. Toinen mahdollinen komplikaatio on laryngospasmi. Onneksi tämäkin on harvinaista, ja useimmissa tapauksissa potilaat pakataan helposti tapahtuman läpi.

LDK on tehokas useiden erityyppisten kipujen vähentämiseen erilaisissa olosuhteissa. Ketamiini-infuusiot voivat vähentää vaso-okklusiivisten kipukriisien aiheuttamaa kipua potilailla, joilla on sirppisoluanemia. (Uprety 2013)(Neri 2013)(Jennings 2013) Leikkauksen jälkeen ja tehohoidossa ketamiini vähensi kivun hallintaan tarvittavan morfiinin määrää.(Galinski) 2007)(Bell 2006)(Herring 2013) Sairaalan ulkopuolisilla traumapotilailla ketamiini yhdistettynä morfiiniin tuotti paremman kivunlievityksen kuin pelkkä morfiini. Kaikki potilaat saivat morfiinia ja satunnaistettiin sitten saamaan joko morfiinia tai ketamiinia, jos lisäkipulääkettä tarvittiin. Ketamiinin visuaalisen analogisen asteikon (VAS) muutos oli -5,6 (CI -6,2 - -5,0), kun taas morfiinin muutos oli -3,2 (CI -3,7 - -2,7). (Jennings 2012) Toisessa esisairaalassa tutkimuksessa ketamiinia annettiin 1 030 potilaalle kipuun tai anestesiaan. Yhdellekään potilaalle ei aiheutunut ketamiinin aiheuttamia hengitystiehaittatapahtumia. (Bredmose 2009) Esitutkimuksissa on selvitetty LDK:ta myös ensiapuosastolla (ED). Käytettävissä oleva tutkimus koostuu pääosin retrospektiivisistä tai havainnollisista tiedoista. Kalifornian kaupunkisairaalalla tehdyssä havainnointitutkimuksessa LDK paransi merkittävästi potilaan kipua ilman, että se vaikutti haitallisesti verenpaineeseen, sykkeeseen tai hengitystyöhön. Mukana oli 24 yli 18-vuotiasta potilasta, jotka saivat ketamiinia mistä tahansa syystä. Kolme sai ketamiinia sedaatioon ja loput kipulääkitykseen. Useimmat potilaat saivat opioideja ennen ketamiinin saamista, vaikka opioidit eivät parantaneet kipupisteitä. Asteikolla 0-10 ketamiini vähensi kipua arvosta 8,9 ± 2,1 arvoon 3,9 ± 3,4 (p<0,0001). (Richards 2013) Toisessa havainnollisessa, ED-pohjaisessa tutkimuksessa tutkittiin kipulääkeaineena käytettyä ketamiinia. Mukaan otettiin 30 potilasta, joilla oli erilaisia ​​kivuliaita vaivoja (vatsakipu, selkäkipu, munuaiskivitauti, sappikipu, murtumat, sirppisolukipu). Potilaille annettiin aluksi 0,5 mg:n hydromorfonin ja 15 mg:n ketamiinin yhdistelmä, jolloin pelastusannokset 1 mg:n hydromorfonia oli saatavilla 15 minuuttia ja 30 minuuttia analgesia aloitusannoksen jälkeen. 28 potilaalla (93 %) havaittiin kliinisesti merkitsevä 2 tai useamman pisteen lasku numeerisessa arvosanassa, joka mitattiin ensimmäisen annon jälkeen; 14 potilasta ilmoitti kipupisteiksi 0. Neljätoista potilasta kieltäytyi kaikista lisähydromorfoneista ja 24 potilasta (80 %) joko kieltäytyi lisäämästä hydromorfonia 15 minuutin kohdalla tai sai annoksen 15 minuutin kohdalla, mutta kieltäytyi annoksesta 30 minuutin kohdalla. Huimausta, pahoinvointia, päänsärkyä ja joitakin dissosiatiivisia vaikutuksia raportoitiin. (Ahern 2013) Kaupunkien traumakeskuksessa kivunlievitykseen annettua ketamiinia tarkasteltiin takautuvasti 35 potilaalla. Yleisin päävalitus oli paise (46 %). Saadun ketamiinin mediaaniannos oli 10 mg (vaihteluväli 5-35 mg); opioideja annettiin samanaikaisesti lähes kaikissa tapauksissa (91 %). LDK paransi kipupisteitä vähintään 3 pisteellä 19/35 potilaalla (54 %). Kahdeksan potilasta ei saanut lääkkeen antamisen jälkeistä kipupistettä (Lester 2010) Mukavuusnäyte potilaista otettiin mukaan ED-pohjaiseen tutkimukseen British Columbiassa. Kaikki yli 6-vuotiaat potilaat, joilla oli kivulias tila, olivat kelvollisia mukaan. Potilaiden pistemäärän oli oltava vähintään 50 100 mm:n visuaalisella analogisella pistemäärällä (VAS). Kaikki potilaat saivat 0,5 mg/kg intranasaalista (IN) ketamiinia ja voivat saada pelastusannoksen 0,25 mg/kg IN 10 minuutin kuluttua VAS:n yli 50. 30 minuutin sisällä 35 potilaalla (88 %) VAS väheni vähintään 13 mm. Potilaiden tyytyväisyys oli keskiarvo 7 (5-9) potilastyytyväisyysasteikolla 1-10. Huimausta, pahoinvointia ja väsymystä on raportoitu (Andolfatto 2013) IN ketamiini on osoitettu tehokkaaksi analgeetiksi myös muissa lasten ja aikuisten ED-pohjaisissa tutkimuksissa (Yeaman). 2013) (Yeaman 2014) Vaikka ketamiinia on tutkittu ED:ssä, saatavilla olevalla tutkimuksella on useita rajoituksia. Suurin osa niistä koostuu havainnollisista tai retrospektiivisistä tutkimuksista. Sellaisenaan niiden tuloksille voi olla useita selityksiä useiden hallitsemattomien hämmennysten vuoksi. Lisäksi useimpiin tutkimuksiin osallistui potilaita, joilla oli kivuliaita valituksia, eikä niissä ollut vertailu- tai kontrolliryhmää. Aiomme suorittaa prospektiivisen, satunnaistetun tutkimuksen ketamiinista verrattuna opioideihin pitkien luunmurtumien yhteydessä.