Раннее послеоперационное введение оксикодона +/- налоксона и продолжительность эпидуральной анальгезии

Фон

Цистэктомия с диссекцией тазовых лимфатических узлов и отведением мочи является обширной абдоминальной операцией, связанной с высокой частотой послеоперационных осложнений. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются часто, и необходимо применять периоперационные методы, направленные на раннее восстановление функции кишечника. цистэктомия у больных с подвздошным отведением мочи) заключается в том, что они подвержены высокому риску послеоперационных осложнений (около 50%) и особенно желудочно-кишечных (8-20%). Существует потребность в улучшении послеоперационных условий с целью снижения осложнений и затрат.

Оптимальное послеоперационное обезболивание является одним из ключевых факторов, ведущих к более быстрому восстановлению после операции. Периоперационное использование торакальной эпидуральной анальгезии (ТЭА) при обширных абдоминальных операциях установлено не только из-за ее превосходных обезболивающих свойств, но и потому, что ТЭА снижает послеоперационную стрессовую реакцию, ускоряет восстановление функции кишечника и снижает послеоперационную заболеваемость и смертность. Однако ТЭА связана с дополнительными затратами, необходимостью тщательного наблюдения и ухода. После успешного внедрения TEA требует постоянного внимания со стороны квалифицированных медсестер и анестезиологов, часто из службы экстренной помощи, для достижения и поддержания оптимального обезболивания. Внимание также должно быть направлено на ограничение или предотвращение побочных эффектов, таких как гипотензия или двигательный блок, которые снизят преимущества метода, препятствуя эффективной подвижности пациента после операции. Кроме того, каждый дополнительный день с постоянным катетером TEA увеличивает риск инфекции, что связано с высокой заболеваемостью. Средняя продолжительность пребывания катетера TEA у пациентов с цистэктомией в исследовательском учреждении составляет 6 дней. Если риск эпидуральной инфекции низок (по оценкам, 1:2000 в Швейцарии), этот риск увеличивается, чем дольше эпидуральный катетер остается на месте. Рекомендуется провести повторную оценку соотношения риск/польза ТЭА через 4 дня, если не раньше. Поэтому важно разработать стратегии, которые сокращают продолжительность ТЭА без ущерба для преимуществ. Протоколы ускоренного восстановления после операции, разработанные для колоректальной хирургии за последние 10 лет, рекомендуют удалять катетер TEA утром 2-го дня после операции (POD), что не влияет на восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на то, что этот подход хорошо зарекомендовал себя при колоректальной хирургии, существует меньше доказательств для операций на тонкой кишке или цистэктомии с отведением мочи.

Системные анальгетики с пролонгированным высвобождением пероральной формы, такие как пероральный оксикодон (Oxycontin®) или комбинированная лекарственная смесь (пероральный оксикодон/налоксон (Targin®)) могут быть ценным альтернативным обезболивающим средством в качестве второго этапа обезболивания, начиная с POD 3, так что эпидуральный катетер можно было удалить раньше без ухудшения послеоперационного ускоренного восстановления, включая восстановление функции кишечника. Как оксикодон, так и налоксон для перорального введения являются общепризнанными и общепринятыми вариантами лечения. Выбранные дозы обоих перорально вводимых препаратов соответствуют литературным данным и рекомендациям производителей. Кроме того, дозировки отражают клиническую практику исследовательского учреждения. Эти препараты ежедневно используются в клинических условиях для облегчения боли. Внедрение плацебо-контролируемой группы считается золотым стандартом в рандомизированном контролируемом исследовании, целью которого является оценка пользы препарата для конкретного показания. Кроме того, в протокол имплантируется спасательное обезболивающее. Спасательным средством при прорывной боли будут дополнительные эпидуральные болюсы по 5 мл, но не более одного болюса в час. В случае стойких болей медсестры отделения разрешают пероральное введение 5 мг оксикодона каждые 4-6 часов.

Исследователи ожидают, что назначение оксикодона/налоксона в раннем послеоперационном периоде уменьшит продолжительность ТЭА без нарушения функции кишечника. Это может снизить риск, вызванный длительной ТЭА (т. местная инфекция, неисправность) и затраты (обезболивающая служба). Это может привести к внедрению в будущем новой концепции послеоперационной анальгезии с ранним послеоперационным введением перорального обезболивающего средства, что позволит сократить продолжительность эпидуральной анальгезии без ухудшения ускоренного восстановления.

Всего будет обследовано 90 пациентов (по 30 в группе), перенесших цистэктомию с отведением мочи с периоперационной торакальной эпидуральной анальгезией.

Ослепление:

Партии и ослепление будут организованы медицинской компанией Mundipharma (Базель, Швейцария) и предоставлены Mundipharma Research GmbH & Co. KG с соблюдением правил надлежащей производственной практики (GMP). Так как таблетки Таргин имеют продолговатую форму, а таблетки Оксиконтина круглую форму, применение двойного манекена неизбежно для обеспечения полного ослепления. Он не сможет оптически распознать тип вводимого лекарства. Один будет содержать только плацебо, второй 20 мг оксикодона (Оксиконтин®) и третий смесь оксикодона (20 мг) и налоксона (10 мг) (Таргин®). Препараты будут вводиться перорально с интервалом в 12 часов.

Медсестры-исследователи в отделении урологии доставят рандомизированные слепые препараты в отделение промежуточной помощи в запечатанной упаковке, в описании которой будет указано только имя включенного пациента.

Это позволит провести ослепление пациента, медсестер ИМЦ, палаты и уролога, а также оценщика данных (включая службу боли).

Рандомизация будет проводиться по сгенерированному компьютером списку с блоками из 10 пациентов; выделение будет оставлено в скрытых непрозрачных и пронумерованных конвертах. Пациенты будут включены строго по наименьшему количеству.

Продолжительность исследования:

Ежегодная нагрузка цистэктомии составляет около 100 в следственном учреждении в год. Следователи рассчитывают набрать участников в течение 24 месяцев. Чтобы гарантировать, что исследование может быть проведено в ожидаемые сроки, промежуточный анализ набора планируется через 1 год после утверждения исследования Swissmedic. Если набор участников останется ниже ожидаемого и своевременное завершение исследования будет поставлено под угрозу, это приведет к отказу от группы оксикодона.

Последовательность исследования:

Семь дней (включение за день до операции, окончание после удаления эпидурального катетера)

Временной ход исследования:

День приема:

После информированного согласия пациента пациенты будут рандомизированы.

Окончание операции до POD 3, утро:

Исследование начнется после успешного выполнения цистэктомии в сочетании с отведением мочи в условиях комбинированной анестезии (общая плюс ТЭА). После закрытия брюшной стенки будет поддерживаться непрерывная эпидуральная анестезия бупивакаином 1,25 мг/мл с использованием амбулаторного инфузионного насоса. Начальная скорость инфузии будет 8 мл/ч с дополнительным болюсным объемом 4 мл (время блокировки: 1 час). Скорость инфузии может быть адаптирована при необходимости на основе оценок, проводимых каждые 4 часа, для поддержания интенсивности боли ниже 3 баллов в покое и ниже 5 баллов во время мобилизации по числовой шкале оценки (NRS), где 0 = отсутствие боли и 10 = сильная боль вообразимый. Максимальная скорость инфузии будет 10 мл/ч. Это эпидуральное лечение соответствует внутреннему стандарту исследователей и успешно применяется в течение последних 15 лет. Данные об интенсивности боли, количестве эпидуральной смеси, используемой в течение 24 часов, и использовании обезболивающих препаратов будут записываться ежедневно. Кроме того, будут документированы эпизоды ПОТР, первый метеоризм и дефекация, а также масса тела.

POD 3 около 08:00:

Согласно рандомизации, пациенты будут получать слепые партии с 20 мг оксикодона, 20 мг оксикодона плюс 10 мг налоксона или плацебо перорально каждые 12 часов, начиная с 10 мг два раза в день соответственно 10 мг/5 мг и переходя на 20 мг два раза в день (20 мг/10 мг) на следующий день. Эпидуральная инфузия смеси будет уменьшаться с шагом 2 мл в соответствии с оценкой NRS, чтобы поддерживать интенсивность боли ниже 3 баллов в покое и ниже 5 баллов во время мобилизации в течение 6 часов. Эпидуральный катетер удаляют, когда в течение 6 ч скорость составляет 2 мл/ч, а у пациента NRS < 3 и < 5 в покое и при мобилизации соответственно. Если эпидуральный катетер невозможно удалить из-за подкожного введения низкомолекулярного гепарина (НМВГ) (всегда около 20:00), инфузия будет остановлена ​​(0 мл/ч) и зарегистрирована продолжительность пребывания эпидурального катетера ( продолжительность пребывания эпидурального катетера = введение катетера до скорости эпидуральной смеси = 0 мл/ч), и катетер будет удален в соответствии с внутренним руководством исследователей (по крайней мере, через 12 часов после подкожного введения LWMH). Время прекращения эпидуральной инфузии будет зарегистрировано как удаление эпидурального катетера.

Цель

Целью данного исследования является оценка применения пероральных опиоидов с налоксоном или без него в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших цистэктомию и отведение мочи с интраоперационным и ранним послеоперационным применением ТЭА. Исследователи ожидают неизменного раннего восстановления функции кишечника и равной анальгезии при уменьшенной продолжительности пребывания эпидурального катетера (первичная конечная точка), что потенциально снижает осложнения, связанные с эпидуральным катетером, и снижает затраты (сестринское дело и обезболивание).

Методы

Пробный дизайн:

Рандомизированное, двойное слепое, параллельные группы, одноцентровое, интервенционное плацебо-контролируемое исследование

Параметр:

Единый центр: Отделение урологии, Университетская клиника Берна, Инзельшпиталь.

Выбор испытуемых:

Всего будет обследовано 90 пациентов (по 30 в группе), перенесших цистэктомию с отведением мочи с периоперационной торакальной эпидуральной анальгезией.

Фаза 4 Для клинических испытаний лекарств: фаза клинического исследования или фаза клинической разработки (например, Фаза 1, 2, 3 или 4; или согласно ICH E8 параграф 3.1.3 Фармакология человека, терапевтическое исследование, терапевтическое подтверждение или терапевтическое использование); в случае исследования медицинского устройства переименуйте и используйте, например. «Фаза развития».