Administración postoperatoria temprana de oxicodona +/- naloxona y duración de la analgesia epidural

Fondo

La cistectomía con disección de ganglios linfáticos pélvicos y derivación urinaria es una cirugía abdominal mayor, que se asocia con una alta incidencia de complicaciones posoperatorias. Las complicaciones gastrointestinales son frecuentes y se deben buscar técnicas perioperatorias que apunten a un restablecimiento temprano de la función intestinal. La justificación de esta población de pacientes (es decir, cistectomía con derivación urinaria ileal) es que tienen un alto riesgo de complicaciones postoperatorias (alrededor del 50%) y especialmente gastrointestinales (8-20%). Existe la necesidad de mejorar el entorno postoperatorio con el objetivo de reducir las complicaciones y los costos.

El manejo óptimo del dolor posoperatorio es uno de los factores clave que conducen a una mejor recuperación después de la cirugía. El uso perioperatorio de la analgesia epidural torácica (AET) para cirugía abdominal mayor está establecido, no solo por sus excelentes propiedades analgésicas, sino también porque la AET reduce la respuesta de estrés postoperatorio, acelera el retorno de la función intestinal y disminuye la morbilidad y mortalidad postoperatoria. Sin embargo, la TEA se asocia con costos adicionales, necesidad de vigilancia estrecha y enfermería. Una vez establecida con éxito, la TEA requiere la atención constante de enfermeras y anestesistas expertos, a menudo de un servicio de dolor agudo, para lograr y mantener una analgesia óptima. También se debe prestar atención a limitar o evitar efectos secundarios como la hipotensión o el bloqueo motor, que reducirán los beneficios de la técnica al impedir que el paciente se movilice de manera efectiva después de la operación. Además, cada día suplementario con un catéter TEA permanente aumenta el riesgo de infección, lo que se asocia con una alta morbilidad. La estancia media del catéter TEA en pacientes con cistectomía en la institución de los investigadores es de 6 días. Si el riesgo de infección epidural es bajo (estimado 1:2000 en Suiza), este riesgo aumenta cuanto más tiempo se deja colocado el catéter epidural. Se recomienda volver a evaluar la relación riesgo/beneficio de TEA después de 4 días, si no antes. Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias que reduzcan la duración de la TEA sin menoscabar los beneficios. Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía, que se han establecido para la cirugía colorrectal en los últimos 10 años, recomiendan retirar el catéter TEA en la mañana del día postoperatorio (POD) 2, lo que no perjudica el retorno de la función gastrointestinal. Sin embargo, aunque este enfoque está bien establecido para la cirugía colorrectal, hay menos evidencia para la cirugía del intestino delgado o la cistectomía con derivación urinaria.

Los analgésicos sistémicos con formulación oral de liberación prolongada como la oxicodona oral (Oxycontin®) o la mezcla de fármacos combinados (oxicodona/naloxona oral (Targin®)) podrían ser una alternativa valiosa para el tratamiento del dolor como segundo paso analgésico, a partir del POD 3, para que el el catéter epidural podría retirarse antes sin afectar la recuperación postoperatoria mejorada, incluido el retorno de la función intestinal. Tanto la oxicodona como la naloxona administradas por vía oral son una opción de tratamiento reconocida y aceptada. Las dosis seleccionadas de ambos fármacos administrados por vía oral están de acuerdo con la literatura y siguen las recomendaciones de los fabricantes. Además, las dosis reflejan la práctica clínica de la institución de los investigadores. Estos fármacos se utilizan a diario en un entorno clínico en su servicio de dolor. La implementación de un grupo controlado con placebo se considera un enfoque estándar de oro en un ensayo controlado aleatorio que tiene como objetivo evaluar el beneficio de un fármaco para una indicación específica. Además, en el protocolo se implanta una medicación de rescate para el dolor. La medicación de rescate para el dolor irruptivo serán bolos epidurales adicionales de 5 ml, limitados a un máximo de un bolo por hora. En caso de dolor persistente, las enfermeras de planta permitirán la administración oral de 5 mg de oxicodona cada 4-6 horas.

Los investigadores esperan, mediante la administración de oxicodona/naloxona en el período posoperatorio temprano, reducir la duración de la TEA sin afectar el retorno de la función intestinal. Esto podría reducir el riesgo inducido por la TEA prolongada (es decir, infección local, mal funcionamiento) y costes (servicio de dolor). Esto puede resultar en la implementación en el futuro de un nuevo concepto de analgesia postoperatoria con la administración postoperatoria temprana de un analgésico oral, reduciendo la duración de la analgesia epidural sin afectar la recuperación mejorada.

Se estudiarán un total de 90 pacientes (30 por grupo) sometidos a cistectomía con derivación urinaria con analgesia epidural torácica perioperatoria.

Cegador:

Los lotes y el enmascaramiento serán organizados por Mundipharma Medical Company (Basilea, Suiza) y proporcionados por Mundipharma Research GmbH & Co. KG otorgando buenas prácticas de fabricación (GMP). Dado que los comprimidos de Targin tienen forma oblonga y los comprimidos de Oxycontin son redondos, es inevitable un enfoque de doble simulación para garantizar el cegamiento total. No podrá reconocer ópticamente el tipo de fármacos administrados. El uno contendrá solo placebo, el segundo 20 mg de oxicodona (Oxycontin®) y el tercero una mezcla de oxicodona (20 mg) y naloxona (10 mg) (Targin®). Los medicamentos se administrarán por vía oral a intervalos de 12 horas.

Las enfermeras del estudio en el Departamento de Urología llevarán los medicamentos ciegos aleatorios a la unidad de cuidados intermedios en un paquete sellado, solo descrito con el nombre del paciente incluido.

Esto permitirá el cegamiento del paciente, las enfermeras del paciente del IMC y la sala y el urólogo, y el evaluador de datos (incluido el servicio del dolor).

La aleatorización se realizará mediante una lista generada por computadora, con bloques de 10 pacientes; la asignación se dejará en sobre oculto opaco y numerado. Los pacientes se incluirán estrictamente de acuerdo con el número más bajo.

Duración del estudio:

La carga anual de casos de cistectomía es de alrededor de 100 en la institución de investigadores por año. Los investigadores esperan reclutar a los participantes dentro de 24 meses. Para garantizar que el estudio pueda llevarse a cabo en el plazo previsto, se programa un análisis intermedio de reclutamiento 1 año después de la aprobación del estudio de Swissmedic. Si el reclutamiento permanece por debajo de las expectativas y se pone en peligro la finalización del estudio a tiempo, esto resultaría en el abandono del brazo de oxicodona.

Secuencia del estudio:

Siete días (incluido el día anterior a la cirugía, finalizado tras la retirada del catéter epidural)

Curso temporal del estudio:

Día de admisión:

Después del consentimiento informado del paciente, los pacientes serán aleatorizados.

Fin de la cirugía hasta el POD 3, mañana:

El estudio comenzará después de que la cistectomía combinada con derivación urinaria se realice con éxito en anestesia combinada (general más TEA). Tras el cierre de la pared abdominal se mantendrá analgesia epidural continua con bupivacaína 1,25 mg/ml mediante bomba de infusión ambulatoria. La velocidad de infusión inicial será de 8 ml/h, con volúmenes de bolo adicionales de 4 ml (tiempo de bloqueo: 1 h). La velocidad de infusión se puede adaptar si es necesario en función de las evaluaciones realizadas cada 4 h para mantener una intensidad del dolor inferior a 3 en reposo e inferior a 5 durante la movilización en la escala de calificación numérica (NRS), donde 0 = sin dolor y 10 = peor dolor imaginable. La velocidad máxima de perfusión será de 10 ml/h. Este tratamiento epidural está de acuerdo con el estándar interno de los investigadores y se ha implementado con éxito en los últimos 15 años. Se registrarán diariamente los datos de intensidad del dolor, cantidad de mezcla epidural utilizada en 24 h y uso de analgésicos de rescate. Además, se documentarán episodios de NVPO, primeras flatulencias y defecaciones y peso corporal.

POD 3 alrededor de las 08:00 am:

De acuerdo con la aleatorización, los pacientes recibirán lotes ciegos con 20 mg de oxicodona, 20 mg de oxicodona más 10 mg de naloxona o placebo oral cada 12 h, comenzando con 10 mg dos veces al día, respectivamente, 10 mg/5 mg y pasando a 20 mg dos veces al día (20 mg/10 mg) el otro día. La infusión de la mezcla epidural se reducirá en pasos de 2 ml según la escala NRS para mantener una intensidad del dolor inferior a 3 en reposo e inferior a 5 en movilización durante 6 h. Se retirará el catéter epidural cuando durante 6 h la tasa sea de 2 ml/h, y el paciente tenga un NRS < 3 y < 5 en reposo y en movilización, respectivamente. Si no se puede retirar el catéter epidural por la administración subcutánea de heparina de bajo peso molecular (HLM) (siempre alrededor de las 20:00), se detendrá la infusión (0 ml/h) y se registrará el tiempo de permanencia del catéter epidural ( tiempo de permanencia del catéter epidural = inserción del catéter a tasa de mezcla epidural = 0 ml/h), y el catéter se retirará de acuerdo con las pautas internas de los investigadores (al menos 12 h después de la administración subcutánea de LWMH). El momento en que se detuvo la infusión epidural se registrará como retiro del catéter epidural.

Objetivo

El objetivo de este estudio es evaluar la implementación de un opioide oral con o sin naloxona en el postoperatorio temprano en pacientes sometidos a cistectomía y derivación urinaria con uso intraoperatorio y postoperatorio temprano de TEA. Los investigadores esperan un retorno temprano sin cambios de la función intestinal e igual analgesia con una menor duración de la estancia del catéter epidural (punto final primario), lo que potencialmente reduce las complicaciones asociadas al catéter epidural y reduce los costos (servicio de enfermería y dolor).

Métodos

Diseño de prueba:

Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, de un solo centro, controlado con placebo de intervención

Configuración:

Centro único: Departamento de Urología, Hospital Universitario de Berna, Inselspital.

Selección de los sujetos del ensayo:

Se estudiarán un total de 90 pacientes (30 por grupo) sometidos a cistectomía con derivación urinaria con analgesia epidural torácica perioperatoria.

Fase 4 Para ensayos clínicos con medicamentos: Fase de estudio clínico o fase de desarrollo clínico (p. Fase 1, 2, 3 o 4; o según ICH E8 párrafo 3.1.3 Farmacología Humana, Terapéutica Exploratoria, Terapéutica Confirmatoria o Uso Terapéutico); en caso de estudio de dispositivos médicos, cambie el nombre y use, p. "Fase de desarrollo".