Administração de oxicodona +/- naloxona no pós-operatório imediato e duração da analgesia peridural

Fundo

A cistectomia com dissecção linfonodal pélvica e derivação urinária é uma cirurgia abdominal de grande porte, que está associada a uma alta incidência de complicações pós-operatórias. Complicações gastrointestinais são frequentes e técnicas perioperatórias visando um retorno precoce da função intestinal devem ser buscadas. A justificativa para essa população de pacientes (ou seja, paciente de cistectomia com derivação urinária ileal) é que apresentam alto risco de complicações pós-operatórias (em torno de 50%) e principalmente gastrointestinais (8-20%). Há necessidade de melhorias no cenário pós-operatório visando reduzir complicações e custos.

O controle ideal da dor pós-operatória é um dos principais fatores que levam a uma melhor recuperação após a cirurgia. O uso perioperatório de analgesia peridural torácica (TEA) para cirurgia abdominal de grande porte está estabelecido, não apenas por suas excelentes propriedades analgésicas, mas também porque o TEA reduz a resposta ao estresse pós-operatório, acelera o retorno da função intestinal e diminui a morbimortalidade pós-operatória. No entanto, o TEA está associado a custos adicionais, necessidade de acompanhamento e enfermagem de perto. Uma vez estabelecido com sucesso, o TEA requer atenção constante de enfermeiras e anestesistas qualificados, muitas vezes de um serviço de dor aguda, para alcançar e manter a analgesia ideal. A atenção também deve ser direcionada para limitar ou evitar efeitos colaterais, como hipotensão ou bloqueio motor, o que reduzirá os benefícios da técnica, impedindo que o paciente se mobilize efetivamente após a operação. Além disso, cada dia suplementar com um cateter TEA de demora aumenta o risco de infecção, que está associada a uma alta morbidade. O tempo médio de permanência do cateter TEA em pacientes com cistectomia na instituição dos investigadores é de 6 dias. Se o risco de infecção peridural for baixo (estimado em 1:2.000 na Suíça, esse risco aumenta quanto mais tempo o cateter peridural permanecer no local. Recomenda-se reavaliar a relação risco/benefício do TEA após 4 dias, se não antes. Portanto, é importante desenvolver estratégias que reduzam a duração do TEA sem prejudicar os benefícios. Os protocolos de melhora da recuperação pós-operatória, estabelecidos para a cirurgia colorretal nos últimos 10 anos, recomendam a retirada do cateter TEA na manhã do 2º dia de pós-operatório (DPO), o que não prejudica o retorno da função gastrointestinal. No entanto, embora essa abordagem esteja bem estabelecida para cirurgia colorretal, há menos evidências para cirurgia de intestino delgado ou cistectomia com desvio urinário.

Analgésicos sistêmicos com formulação oral de liberação prolongada como oxicodona oral (Oxycontin®) ou mistura de medicamentos combinados (oxicodona/naloxona oral (Targin®)) podem ser uma alternativa valiosa para o tratamento da dor como uma segunda etapa analgésica, começando no 3º PO, de modo que o o cateter peridural pode ser removido mais cedo sem prejudicar a recuperação pós-operatória, incluindo o retorno da função intestinal. Tanto a oxicodona quanto a naloxona administradas por via oral são uma opção de tratamento reconhecida e aceita. As dosagens selecionadas de ambas as drogas administradas por via oral estão de acordo com a literatura e seguem a recomendação dos fabricantes. Além disso, as dosagens refletem a prática clínica da instituição dos investigadores. Esses medicamentos são usados ​​diariamente em um ambiente clínico em seu serviço de dor. A implementação de um grupo controlado por placebo é considerada uma abordagem padrão-ouro em um ensaio controlado randomizado com o objetivo de avaliar o benefício de um medicamento para uma indicação específica. Além disso, um analgésico de resgate é implantado no protocolo. A medicação de resgate para dor irruptiva será um bolus peridural adicional de 5 ml, limitado ao máximo de um bolus por hora. Em caso de dor persistente, a administração oral de 5 mg de oxicodona a cada 4-6 horas será permitida pelas enfermeiras da enfermaria.

Os investigadores esperam, ao administrar oxicodona/naloxona no período pós-operatório imediato, reduzir a duração do TEA sem prejudicar o retorno da função intestinal. Isso poderia reduzir o risco induzido pelo TEA prolongado (ou seja, infecção local, mau funcionamento) e custos (serviço de dor). Isso pode resultar na implementação futura de um novo conceito de analgesia pós-operatória com a administração precoce de um analgésico oral no pós-operatório, reduzindo o tempo de analgesia peridural sem prejudicar a melhora da recuperação.

Serão estudados 90 pacientes (30 por grupo) submetidos à cistectomia com derivação urinária com analgesia peridural torácica perioperatória.

Cegueira:

Lotes e blindagem serão organizados pela Mundipharma Medical Company (Basel, Suíça) e fornecidos pela Mundipharma Research GmbH & Co. KG, garantindo boas práticas de fabricação (GMP). Como os comprimidos de Targin são de forma oblonga e os comprimidos de Oxycontin são redondos, é inevitável uma abordagem falsa dupla para garantir a cegueira total. Não será capaz de reconhecer opticamente o tipo de medicamento administrado. O primeiro conterá apenas placebo, o segundo 20mg de oxicodona (Oxycontin®) e o terceiro uma mistura de oxicodona (20mg) e naloxona (10mg) (Targin®). As drogas serão administradas por via oral em intervalos de 12 horas.

Os enfermeiros do estudo do Departamento de Urologia trarão os medicamentos cegos randomizados para a unidade de cuidados intermediários em um pacote lacrado, apenas descrito com apenas o nome do paciente incluído.

Isso permitirá o cegamento do paciente, das enfermeiras do paciente do IMC e da enfermaria e do urologista e do avaliador de dados (incluindo o serviço de dor).

A randomização será feita por lista gerada por computador, com blocos de 10 pacientes; a alocação será deixada em envelopes ocultos, opacos e numerados. Os pacientes serão incluídos estritamente de acordo com o menor número.

Duração do estudo:

A carga anual de casos de cistectomia é de cerca de 100 na instituição dos investigadores por ano. Os investigadores esperam recrutar os participantes dentro de 24 meses. Para garantir que o estudo possa ser conduzido no prazo previsto, uma análise intermediária do recrutamento está agendada 1 ano após a aprovação do estudo da Swissmedic. Se o recrutamento permanecer abaixo das expectativas e a conclusão do estudo em tempo hábil for comprometida, isso resultaria no abandono do braço Oxicodona.

Sequência do estudo:

Sete dias (inclusão na véspera da cirurgia, encerrada após a retirada do cateter peridural)

Curso de tempo do estudo:

Dia de admissão:

Após o consentimento informado do paciente, os pacientes serão randomizados.

Fim da cirurgia até POD 3, manhã:

O estudo começará após a cistectomia combinada com derivação urinária ser realizada com sucesso em anestesia combinada (geral mais TEA). Após o fechamento da parede abdominal, a analgesia peridural contínua será mantida com bupivacaína 1,25mg/ml em bomba de infusão ambulatorial. A taxa de infusão inicial será de 8 ml/h, com volumes de bolus adicionais de 4 ml (tempo de bloqueio: 1 h). A taxa de infusão pode ser adaptada, se necessário, com base nas avaliações feitas a cada 4 h para manter uma intensidade de dor menor que 3 em repouso e menor que 5 durante a mobilização na escala numérica de classificação (NRS), onde 0 = sem dor e 10 = pior dor imaginável. A taxa de infusão máxima será de 10 ml/h. Este tratamento peridural está de acordo com o padrão interno dos investigadores e foi implementado com sucesso nos últimos 15 anos. Dados sobre intensidade da dor, quantidade de mistura peridural usada por 24 horas e uso de analgésicos de resgate serão registrados diariamente. Além disso, episódios de NVPO, primeiros flatos e defecação e peso corporal serão documentados.

POD 3 por volta das 08h00:

De acordo com a randomização, os pacientes receberão lotes cegos com 20mg de oxicodona, 20mg de oxicodona mais 10mg de naloxona ou placebo oral a cada 12 h, iniciando com 10 mg bid respectivamente 10mg/5mg e passando para 20 mg bid (20mg/10mg) no outro dia. A infusão da mistura peridural será reduzida em etapas de 2 ml de acordo com o escore NRS para manter uma intensidade de dor menor que 3 em repouso e menor que 5 durante a mobilização durante 6 h. O cateter peridural será removido quando durante 6 h a taxa for de 2 ml/h, e o paciente tiver um NRS < 3 e < 5 em repouso e durante a mobilização, respectivamente. Se o cateter peridural não puder ser removido devido à administração subcutânea de heparina molecular de baixo peso (HML) (sempre por volta das 20h), a infusão será interrompida (0 ml/h) e o tempo de permanência do cateter peridural registrado ( tempo de permanência do cateter peridural = inserção do cateter até a taxa de mistura peridural = 0ml/h), e o cateter será removido de acordo com a diretriz interna dos investigadores (pelo menos 12 h após a administração subcutânea de LWMH). O tempo em que a infusão peridural foi interrompida será registrado como remoção do cateter peridural.

Objetivo

O objetivo deste estudo é avaliar a implementação de um opióide oral com ou sem naloxona no pós-operatório imediato em pacientes submetidos à cistectomia e derivação urinária com uso de TEA no intraoperatório e no pós-operatório imediato. Os investigadores esperam um retorno precoce inalterado da função intestinal e analgesia igual com um tempo de permanência reduzido do cateter peridural (objetivo primário), reduzindo potencialmente as complicações associadas ao cateter peridural e diminuindo os custos (serviços de enfermagem e dor).

Métodos

Projeto de teste:

Randomizado, duplo-cego, grupos paralelos, centro único, estudo de intervenção controlado por placebo

Contexto:

Centro único: Departamento de Urologia, University Hospital Bern, Inselspital.

Seleção dos sujeitos do ensaio:

Serão estudados 90 pacientes (30 por grupo) submetidos à cistectomia com derivação urinária com analgesia peridural torácica perioperatória.

Fase 4 Para ensaios clínicos com medicamentos: Fase de estudo clínico ou fase de desenvolvimento clínico (por exemplo, Fase 1, 2, 3 ou 4; ou de acordo com ICH E8 parágrafo 3.1.3 Farmacologia Humana, Exploratória Terapêutica, Confirmatória Terapêutica ou Uso Terapêutico); em caso de estudo de dispositivo médico, renomeie e use, por exemplo, "Fase de desenvolvimento".