Утилита конфокальной эндомикроскопии (p-CLE) при синдроме раздраженного кишечника

Патофизиология сложна, многофакторна и до конца не изучена. Сообщалось о нарушении барьерной функции кишечника и воспалении слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Доказательства воспаления и дегенерации нейронов в межмышечном сплетении были обнаружены в биоптатах толстой кишки у пациентов с СРК.

Установлено, что у больных СРК достоверно выше плотность эпителиальных просветов кишечника. Приподнятые эпителиальные промежутки в кишечнике пациентов с СРК, суррогатный маркер повышенной экструзии эпителиальных клеток, могут быть причиной наблюдаемого изменения проницаемости кишечника и могут приводить к воспалению слизистой оболочки.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ) — новый метод эндоскопической визуализации, позволяющий визуализировать изменения слизистой оболочки кишечника. Использование внутривенного флуоресцеина обеспечивает визуализацию in vivo в реальном времени с высоким разрешением в микронном масштабе, что позволяет визуализировать клеточные детали во время текущей эндоскопии. Эта технология может быть использована для выявления и количественной оценки эпителиальных разрывов и других признаков воспаления.

Целью данного исследования является оценка наличия микроскопического воспаления, ранее продемонстрированного у пациентов с СРК, с помощью pCLE. Определение точных участков воспаления позволяет более точно провести прямую биопсию. Такой тип систематики может позволить в будущем классифицировать этих больных не только по симптоматике (запоры, диарея или смешанный преобладающий СРК), но и по степени их воспаления. Для этих пациентов не существует теста Золотого стандарта для оценки ответа на лечение. Возможность использования pCLE для выявления участков микроскопического воспаления позволяет использовать степень воспаления в качестве параметра мониторинга. Вероятно, CLE можно использовать для оценки ответа на лечение и различные виды лечения, определения различий между подтипами пациентов с СРК, оценки ремиссии, рецидива и прогноза. Также это может уточнить возможный механизм патогенеза и явиться эндоскопическим критерием диагностики заболевания.

Настоящее исследование является первым, в котором оценивается микроскопическое воспаление толстой кишки с использованием pCLE у пациентов с СРК.

Дизайн исследования: Это обсервационное и аналитическое поперечное исследование, основанное на опросе населения, с проспективным сбором случаев, нерандомизированное и простое слепое, проведенное в Высшем академическом центре.

Место проведения: Эквадорский институт болезней органов пищеварения (IECED), Академический третичный центр OmniHospital. Мы будем включать пациентов с октября 2015 года по март 2016 года. Пациентов будут набирать из гастроэнтерологического отделения (IECED). Протокол исследования и форма согласия были одобрены Институциональным наблюдательным советом (IRB) и будут проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. Пациенты подпишут информированное согласие и ответят на вопросник, который включает конституциональные данные (пол, возраст, сопутствующие заболевания, прием лекарств). Пациенты в группе СРК будут классифицированы в соответствии с симптомами как с преобладанием диареи (СРК-Д), с преобладанием запоров (СРК-З) или смешанного типа (СРК-М). Результаты эндоскопии заносятся в базу данных.

Эндоскопическая техника: все колоноскопии будут выполняться после того, как пациент прошел стандартную подготовку кишечника с использованием раствора электролита полиэтиленгликоля для лаважа. Первоначально рутинная колоноскопия в белом свете будет проводиться у пациентов с СРК и здоровых контрольных пациентов с использованием эндоскопа Pentax (Pentax EC-387CILK, Токио, Япония) с большой осторожностью, чтобы не повредить эпителий. Бостонская шкала подготовки кишечника и изменения воспаления будут записаны.

Во время вывода будут оцениваться все отделы толстой кишки (слепая кишка, правосторонняя ободочная кишка, поперечная, левосторонняя ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка) с помощью pCLE случайным образом в одной точке каждого сегмента, если нет признаков ятрогенного повреждения слизистой оболочки. Тщательное промывание слизистой оболочки водой для предотвращения включения артефактов изображения от остаточных фрагментов стула. Перед началом оценки CLE будет сделана внутривенная инъекция 5 мл 10% флуоресцеина. Флуоресцеин окрашивает сосуды и дает хорошую структуру ткани, но ядра не окрашиваются и выглядят как темные пятна. Оптимальный контраст достигается в течение первых 10 минут после инъекции, но изображения хорошего качества можно получить в течение следующих 30-60 минут.

В настоящее время конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) выполняется с использованием датчика CLE (pCLE). Конфокальный микроскоп, используемый в pCLE, захватывает микроскопические изображения необработанной ткани in vivo. Микроскоп использует сфокусированный лазерный свет определенной длины волны и пропускает его через конфокальную апертуру. Затем изображения реконструируются в двух измерениях. Для pCLE (Cellvizio от Mauna Kea Technologies, Париж, Франция) и блок лазерного сканирования, и источник света находятся вне тела. Лазерный луч транспортируется через гибкие конфокальные минизонды, а дистальная линза последовательно сканирует его через пучок из более чем 10000 оптических волокон. Конфокальные минизонды гибкие, диаметром от 0,9 мм до 2,5 мм.

В исследовании будет использоваться датчик pCLE ColoFlex (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Париж, Франция). Зонд проходит через дополнительный канал обычного эндоскопа. Скорость изображения составляет 0,08 с/кадр при разрешении 1024×1024 пикселей и глубине изображения 20 мкм. Конфокальные изображения будут сначала проанализированы во время эндоскопии. Затем изображения будут сохранены в цифровом виде и просмотрены после процедуры, чтобы увеличить детали для более высокого увеличения (примерно в 10000 раз) с помощью специального программного пакета (Cellvizio Viewer), позволяющего корректировать и стабилизировать изображение.

Сразу после оценки pCLE и перед переходом к следующему сегменту толстой кишки будут взяты целевые биопсии из оцениваемой области слизистой оболочки. Кровотечение может ухудшить качество изображения, поэтому датчик будет аккуратно помещен в контакт с тканью, чтобы избежать травмы, а визуализация pCLE будет завершена в области до биопсии слизистой оболочки. Эндоскопист, выполняющий pCLE, не будет знать о состоянии пациента, а изображения позже будут подробно проанализированы вслепую двумя разными людьми с более чем двухлетним опытом эндомикроскопии.

Нет исследований, подтверждающих классификацию воспаления толстой кишки с использованием CLE у пациентов с СРК. Воспаление слизистой оболочки толстой кишки при язвенном колите (ЯК) было описано ранее с помощью CLE. Кислих и др. сообщили о трехуровневой классификации активности воспаления по CLE, сочетающей архитектуру крипт, клеточные инфильтраты и архитектуру сосудов. Тем не менее оценка клеточной инфильтрации была поставлена ​​под сомнение из-за сложности дифференциации типов клеток с помощью CLE. Чан-Цин Ли и др. использовали три параметра CLE для оценки воспаления у пациентов с язвенным колитом: 4-градусная классификация архитектуры крипт, утечка флуоресцеина и микрососудистые изменения. С другой стороны, классификация Майами для pCLE определяет колит, используя: слияние и искажение крипт, яркий эпителий, расширенные и заметные ветвящиеся сосуды. В настоящем исследовании параметры, используемые для воспаления CLE, будут следующими: флуоресцеина в просвет. На изображениях CLE нормальной слизистой оболочки толстой кишки просвет крипты свободен от флуоресцеина и выглядит как темный центр в крипте; однако при воспаленной слизистой флуоресцеин просачивается в просвет крипты; поэтому просвет светлее, чем окружающий эпителий. Классификация архитектуры крипты 2,4 класса: типы A и B будут рассматриваться как нормальное и хроническое воспаление соответственно, а типы C и D указывают на острое воспаление. Тип A: Обычное расположение и размер склепов. Тип Б: Неравномерное расположение крипт, увеличенные промежутки между криптами. Тип C: Расширение отверстий крипт, более неправильное расположение крипт и увеличенные промежутки между криптами по сравнению с типом B. Тип D: Деструкция крипт и/или абсцесс крипт. 3. Расширенные и заметные ветвящиеся сосуды.

Соглашение Interobserver и Intraobserver: набор данных, содержащий фотографии и видео CLE всех сегментов толстой кишки, будет представлен трем слепым эндоскопистам, которые подтвердят или не подтвердят результаты. Воспроизводимость между и внутри наблюдателя будет измеряться на основе сравнения неподвижных изображений и видео между тремя исследователями. Чтобы оценить согласие внутри наблюдателя, каждый исследователь будет оценивать изображения два раза, и ответы будут сравниваться. Для оценки согласия между наблюдателями будут сравниваться все ответы трех исследователей. В целом кривая обучения CLE короткая, а согласие между наблюдателями или внутри них хорошее.

Статистический анализ. Исходные характеристики будут сравниваться между группой пациентов и контрольной группой с использованием критерия Хи-квадрат или критерия Фишера для категориальной переменной, а для продолжающихся переменных мы будем использовать критерий Манна-Уитни. Эффективность диагностики будет измеряться чувствительностью к мыслям, специфичностью и точностью. Весь статистический анализ будет выполняться с использованием программного пакета SPSS v.22.