Konfokal endomikroskopi (p-CLE) ved irritabel tyktarm

Patofysiologien er kompleks, multifaktoriel og ikke fuldstændig kendt. Nedsat tarmbarrierefunktion og slimhindebetændelse i tynd- og tyktarmen er blevet rapporteret. Der er fundet tegn på inflammation og neuronal degeneration i plexus myentericus i tarmbiopsiprøver i fuld tykkelse fra IBS-patienter.

Det har vist sig, at IBS-patienter havde en signifikant højere tæthed af intestinale epithelspalter. De forhøjede epitelhuller i tarmen hos IBS-patienter, en surrogatmarkør for øget epitelcelleekstrudering, kan være en årsag til observeret ændret tarmpermeabilitet og kan føre til slimhindebetændelse.

Konfokal laserendomikroskopi (CLE) er et nyt endoskopisk billeddannelsesværktøj, der muliggør visualisering af ændringer i tarmslimhinden. Brugen af ​​intravenøs fluorescein muliggør højopløsnings-realtids-billeddannelse in vivo i mikronskala, hvilket muliggør visualisering af cellulære detaljer under igangværende endoskopi. Denne teknologi kan bruges til at identificere og kvantificere epitelhuller og andre tegn på betændelse.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere tilstedeværelsen af ​​mikroskopisk inflammation, der tidligere er påvist hos patienter med IBS, ved hjælp af pCLE. Bestemmelsen af ​​de nøjagtige områder af inflammation tillader en direkte biopsi på en mere præcis måde. Denne type systematik kan i fremtiden gøre det muligt at klassificere disse patienter ikke kun symptomatisk (forstoppelse, diarré eller blandet fremherskende IBS), men også efter deres grad af inflammation. Der er ingen Gold Standard-test hos disse patienter til at vurdere respons på behandlingen. Muligheden for at bruge pCLE til at identificere områder med mikroskopisk inflammation gør, at graden af ​​inflammation kan bruges som overvågningsparameter. Sandsynligvis kan CLE bruges til at vurdere respons på behandling og forskellige typer behandlinger, bestemme forskelle mellem undertyper af patienter med IBS, evaluere remission, recidiv og prognose. Det kan også afklare en potentiel mekanisme for patogenesen og være endoskopiske kriterier for diagnosen af ​​sygdommen.

Denne undersøgelse er den første til at evaluere den mikroskopiske kolonbetændelse ved hjælp af pCLE hos IBS-patienter.

Undersøgelsesdesign: Dette er et observationelt og analytisk tværsnit, befolkningsbaseret undersøgelsesundersøgelse, med prospektiv caseindsamling, ikke-randomiseret og simpelt blind, udført i et tertiært akademisk center.

Indstilling: Ecuadorian Institute of Digestive Diseases (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Vi vil inkludere patienter fra oktober 2015 til marts 2016. Patienter vil blive rekrutteret fra gastroenterologisk enhed (IECED). Studieprotokollen og samtykkeformularen er blevet godkendt af Institutional Review Board (IRB) og vil blive udført i henhold til Helsinki-erklæringen. Patienter vil underskrive et informeret samtykke og besvare et spørgeskema, der indeholder forfatningsmæssige data (køn, alder, comorbid medicinsk tilstand, medicin). Patienter i IBS-gruppen vil blive klassificeret efter symptomerne som dominerende diarré (IBS-D), dominerende forstoppelse (IBS-C) eller blandet type (IBS-M). Endoskopiske fund vil blive registreret i en database.

Endoskopisk teknik: Alle koloskopier vil blive udført, efter at patienten har gennemgået standard tarmforberedelse med enten polyethylenglycol-elektrolytskylningsopløsning. Indledningsvis vil der blive udført en rutinemæssig hvidt lys koloskopi hos IBS og raske kontrolpatienter ved at bruge et Pentax skop (Pentax EC-387CILK, Tokyo, Japan) med stor omhu for ikke at beskadige epitelet. Boston Bowel Preparation Scale og inflammationsændringer vil blive registreret.

Under tilbagetrækning vil alle dele af tyktarmen blive evalueret (cecum, højre side colon, transversal, venstre side colon, sigmoid og rektum) ved hjælp af pCLE tilfældigt i et punkt af hvert segment, hvis der ikke er tegn på iatrogen slimhindeskade. Omhyggelig vask af slimhinden med vand for at forhindre inklusion af billedartefakter fra resterende afføringsfragmenter. Før påbegyndelse af CLE-evaluering vil der blive foretaget intravenøs injektion af 5 ml 10% fluorescein. Fluorescein pletter kar og giver god vævsstruktur, men kernerne farves ikke og fremstår som mørke pletter. Optimal kontrast opnås inden for de første 10 minutter efter injektion, men billeder af god kvalitet kan opnås i yderligere 30-60 minutter.

I øjeblikket udføres konfokal laserendomikroskopi (CLE) ved hjælp af en CLE-sonde (pCLE). Det konfokale mikroskop, der bruges i pCLE, fanger mikroskopiske billeder af ubehandlet in vivo-væv. Mikroskopet bruger fokuseret laserlys med en defineret bølgelængde og passerer det gennem en konfokal blænde. Billeder rekonstrueres derefter i to dimensioner. For pCLE (Cellvizio af Mauna Kea Technologies, Paris, Frankrig), er både laserscanningsenheden og lyskilden uden for kroppen. Laserstrålen transporteres via fleksible konfokale miniprober, og en distal linse scanner den sekventielt gennem et bundt af mere end 10.000 optiske fibre. Konfokale miniprober er fleksible med diametre fra 0,9 mm til 2,5 mm.

I undersøgelsen vil en pCLE ColoFlex-sonde blive brugt (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankrig). Sonden går gennem tilbehørskanalen på et konventionelt endoskop. Billedhastigheden er 0,08 s/ramme ved 1024×1024 pixels med en billeddybde på 20 μm. De konfokale billeder vil først blive analyseret under endoskopien. Derefter vil billederne blive digitalt lagret og gennemgået efter proceduren for at zoome ind på detaljer for en højere forstørrelse (ca. 10.000 gange), med en specialdesignet softwarepakke (Cellvizio Viewer), der tillader billedkorrektion og stabilisering.

Umiddelbart efter pCLE-evaluering, og før der fortsættes til næste kolonsegment, vil der blive taget målrettede biopsier fra det evaluerede slimhindeområde. Blødning kan forringe billedkvaliteten, derfor vil sonden blive anbragt forsigtigt i kontakt med vævet for at undgå traumer, og pCLE-billeddannelse vil blive afsluttet i et område før slimhindebiopsi. Endoskopisten, der udfører pCLE, vil blive blindet for patientens status, og billederne vil senere blive analyseret i detaljer blindt af to forskellige personer med mere end to års erfaring med endomikroskopi.

Der er ikke undersøgelser, der validerer en klassificering af kolonbetændelse ved hjælp af CLE hos IBS-patienter. Betændelse i tyktarmens slimhinde ved colitis ulcerosa (UC) er tidligere blevet beskrevet ved brug af CLE. Kiesslich et al. rapporteret om en 3-grads klassificering af inflammationsaktivitet af CLE, der kombinerer kryptarkitektur, cellulære infiltrationer og kararkitektur. Ikke desto mindre er vurderingen af ​​cellulær infiltration blevet sat i tvivl på grund af vanskeligheden ved at differentiere celletyper med CLE. Chang-Qing Li, et al. brugte tre CLE-parametre til at evaluere inflammation hos UC-patienter: en 4-grads krypt-arkitekturklassificering, fluoresceinlækage og mikrovaskulære ændringer. På den anden side definerer Miami-klassifikationen for pCLE colitis ved hjælp af: kryptfusion og forvrængning, lyst epitel, udvidede og fremtrædende forgrenede kar. I denne undersøgelse vil parametrene, der bruges til CLE-inflammation, være: 1.Epithelspalter efterfulgt af lækager med sekretion af fluorescein ind i lumen. I CLE-billeder af normal tyktarmsslimhinde er kryptens lumen fri for fluorescein og fremstår som et mørkt center i krypten; i betændt slimhinde lækker fluorescein imidlertid ind i kryptens lumen; derfor er lumen lysere end det omgivende epitel. 2.4-grade krypt-arkitektur klassificering: Type A og B vil blive betragtet som henholdsvis normal og kronisk inflammation, og type C og D indikerer akut inflammation. Type A: Regelmæssigt arrangement og størrelse af krypter. Type B: Uregelmæssig opstilling af krypter, forstørrede mellemrum mellem krypter. Type C: Udvidelse af kryptåbninger, mere uregelmæssigt arrangement af krypter og forstørrede mellemrum mellem krypter sammenlignet med type B. Type D: Kryptødelæggelse og/eller kryptabscess. 3.Udvidede og fremtrædende forgrenede kar

Interobservatør- og intraobservatøraftale: Et datasæt indeholdende CLE-fotografier og videoer af alle kolonsegmenterne vil blive præsenteret for tre blindede endoskopister, som vil bekræfte eller ej. Inter- og intra-observatør reproducerbarhed vil blive målt baseret på sammenligning af stillbilleder og videoer mellem de tre efterforskere. For at evaluere intra-observatør-aftalen vil hver investigator vurdere billederne to gange, og svarene vil blive sammenlignet. For at evaluere aftalen mellem observatørerne vil alle svar mellem de tre efterforskere blive sammenlignet. Generelt er indlæringskurven for CLE kort, og inter- eller intra-observatør-enigheden er god.

Statistisk analyse: Baseline-karakteristika vil blive sammenlignet mellem case og kontrolgruppe ved hjælp af Chi-square o Fisher Test for kategorisk variabel, og for fortsættende variabler vil vi bruge Mann-Whitney Test. Diagnoseeffektivitet vil blive målt tankesensitiv, specificitet og nøjagtighed. Al den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS software suite v.22.