Utilidad de la endomicroscopia confocal (p-CLE) en el síndrome del intestino irritable

La fisiopatología es compleja, multifactorial y no completamente conocida. Se han notificado deterioro de la función de la barrera intestinal e inflamación de la mucosa en el intestino delgado y grueso. Se ha encontrado evidencia de inflamación y degeneración neuronal en el plexo mientérico en muestras de biopsia intestinal de espesor completo de pacientes con SII.

Se ha encontrado que los pacientes con SII tenían una densidad significativamente mayor de lagunas epiteliales intestinales. Las brechas epiteliales elevadas en el intestino de los pacientes con SII, un marcador sustituto del aumento de la extrusión de células epiteliales, pueden ser una causa de la alteración de la permeabilidad intestinal observada y pueden conducir a la inflamación de la mucosa.

La endomicroscopia láser confocal (CLE) es una nueva herramienta de imagen endoscópica que permite la visualización de cambios en la mucosa intestinal. El uso de fluoresceína intravenosa permite obtener imágenes in vivo de alta resolución en tiempo real a una escala de micras, lo que permite la visualización de detalles celulares durante la endoscopia en curso. Esta tecnología se puede utilizar para identificar y cuantificar brechas epiteliales y otros signos de inflamación.

El propósito de este estudio es evaluar la presencia de inflamación microscópica demostrada previamente en pacientes con SII, utilizando pCLE. La determinación de las áreas exactas de inflamación permite una biopsia directa de una forma más precisa. Este tipo de sistemática puede permitir en el futuro clasificar a estos pacientes no solo sintomáticamente (estreñimiento, diarrea o SII de predominio mixto) sino también según su grado de inflamación. No existe una prueba Gold Standard en estos pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento. La posibilidad de utilizar pCLE para identificar las áreas de inflamación microscópica permite que el grado de inflamación pueda utilizarse como parámetro de seguimiento. Probablemente el CLE se pueda utilizar para evaluar la respuesta al tratamiento y diferentes tipos de tratamientos, determinando diferencias entre subtipos de pacientes con SII, evaluar remisión, recurrencia y pronóstico. También puede esclarecer un posible mecanismo de la patogenia y ser criterio endoscópico para el diagnóstico de la enfermedad.

El presente estudio es el primero en evaluar la inflamación microscópica del colon usando pCLE en pacientes con SII.

Diseño del estudio: Se trata de un estudio transversal observacional y analítico, de base poblacional, con recolección prospectiva de casos, no aleatorizado y simple ciego, realizado en un Centro Académico Terciario.

Sede: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Terciario Académico OmniHospital. Incluiremos pacientes desde octubre de 2015 hasta marzo de 2016. Los pacientes serán reclutados de la unidad de gastroenterología (IECED). El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional (IRB) y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Los pacientes firmarán un consentimiento informado y contestarán un cuestionario que incluye datos constitucionales (sexo, edad, condición médica comórbida, medicación). Los pacientes en el grupo SII se clasificarán según los síntomas como diarrea predominante (SII-D), estreñimiento predominante (SII-C) o tipo mixto (SII-M). Los hallazgos endoscópicos se registrarán en una base de datos.

Técnica endoscópica: todas las colonoscopias se realizarán después de que el paciente se haya sometido a una preparación intestinal estándar utilizando una solución de lavado con electrolitos de polietilenglicol. Inicialmente, se realizará una colonoscopia de luz blanca de rutina en pacientes con SII y controles sanos, utilizando un endoscopio Pentax (Pentax EC-387CILK, Tokio, Japón) con mucho cuidado de no dañar el epitelio. Se registrarán los cambios en la escala de preparación intestinal de Boston y la inflamación.

Durante la retirada, se evaluarán todas las partes del colon (ciego, colon derecho, transverso, colon izquierdo, sigma y recto) utilizando pCLE aleatoriamente en un punto de cada segmento, si no hay signos de daño mucoso iatrogénico. Lavado cuidadoso de la mucosa con agua para evitar la inclusión de artefactos de imagen de fragmentos de heces residuales. Antes de iniciar la evaluación CLE, se realizará una inyección intravenosa de 5 ml de fluoresceína al 10%. La fluoresceína tiñe los vasos y da una buena estructura al tejido, pero los núcleos no se tiñen y aparecen como manchas oscuras. El contraste óptimo se obtiene dentro de los primeros 10 minutos después de la inyección, pero se pueden adquirir imágenes de buena calidad durante otros 30 a 60 minutos.

Actualmente, la endomicroscopia láser confocal (CLE) se realiza utilizando una sonda CLE (pCLE). El microscopio confocal utilizado en pCLE captura imágenes microscópicas de tejido in vivo no tratado. El microscopio utiliza luz láser enfocada de una longitud de onda definida y la pasa a través de una apertura confocal. Luego, las imágenes se reconstruyen en dos dimensiones. Para pCLE (Cellvizio de Mauna Kea Technologies, París, Francia), tanto la unidad de escaneo láser como la fuente de luz están fuera del cuerpo. El rayo láser se transporta a través de minisondas confocales flexibles y una lente distal lo escanea secuencialmente a través de un haz de más de 10000 fibras ópticas. Las minisondas confocales son flexibles, con diámetros que van de 0,9 mm a 2,5 mm.

En el estudio se utilizará una sonda pCLE ColoFlex (Cellvizio; Mauna Kea Technology, París, Francia). La sonda pasa por el canal accesorio de un endoscopio convencional. La velocidad de imagen es de 0,08 s/cuadro a 1024 × 1024 píxeles con una profundidad de imagen de 20 μm. Las imágenes confocales se analizarán primero durante la endoscopia. Luego, las imágenes se almacenarán digitalmente y se revisarán después del procedimiento para ampliar los detalles para obtener un mayor aumento (aproximadamente 10000 veces), con un paquete de software especialmente diseñado (Cellvizio Viewer), que permite la corrección y estabilización de la imagen.

Inmediatamente después de la evaluación de pCLE, y antes de pasar al siguiente segmento de colon, se tomarán biopsias específicas del área de la mucosa evaluada. El sangrado puede afectar la calidad de la imagen, por lo tanto, la sonda se colocará suavemente en contacto con el tejido para evitar traumatismos y se completarán las imágenes de pCLE en una región antes de la biopsia de la mucosa. El endoscopista que realiza el pCLE no conocerá el estado del paciente y las imágenes serán posteriormente analizadas en detalle a ciegas por dos personas diferentes con más de dos años de experiencia en endomicroscopia.

No existen estudios que validen una clasificación de la inflamación del colon mediante CLE en pacientes con SII. La inflamación de la mucosa del colon en la colitis ulcerosa (CU) se ha descrito previamente mediante CLE. Kiesslich et al. informó sobre una clasificación de 3 grados de actividad inflamatoria por CLE, combinando arquitectura de cripta, infiltraciones celulares y arquitectura de vasos. Sin embargo, la evaluación de la infiltración celular ha sido cuestionada debido a la dificultad de diferenciar los tipos de células por CLE. Chang-Qing Li, et al. utilizó tres parámetros CLE para evaluar la inflamación en pacientes con CU: una clasificación de arquitectura de cripta de 4 grados, fuga de fluoresceína y alteraciones microvasculares. Por otro lado, la clasificación de Miami para pCLE define la colitis usando: fusión y distorsión de las criptas, epitelio brillante, vasos ramificados dilatados y prominentes. de fluoresceína en el lumen. En imágenes CLE de mucosa colónica normal, la luz de la cripta está libre de fluoresceína y aparece como un centro oscuro en la cripta; sin embargo, en la mucosa inflamada, la fluoresceína se filtra hacia la luz de la cripta; por lo tanto, la luz es más brillante que el epitelio circundante. Clasificación de arquitectura de cripta de grado 2.4: los tipos A y B se considerarán como inflamación normal y crónica, respectivamente, y los tipos C y D indican inflamación aguda. Tipo A: Disposición regular y tamaño de las criptas. Tipo B: disposición irregular de las criptas, espacios agrandados entre las criptas. Tipo C: dilatación de las aberturas de las criptas, disposición más irregular de las criptas y espacios agrandados entre las criptas en comparación con el tipo B. Tipo D: destrucción de las criptas y/o absceso de las criptas. 3. Vasos ramificados dilatados y prominentes.

Acuerdo interobservador e intraobservador: Se presentará un conjunto de datos que contiene fotografías y videos CLE de todos los segmentos del colon a tres endoscopistas ciegos, quienes confirmarán o no los hallazgos. La reproducibilidad interobservador e intraobservador se medirá en función de la comparación de imágenes fijas y videos entre los tres investigadores. Para evaluar la concordancia intraobservador cada investigador evaluará las imágenes dos veces y se compararán las respuestas. Para evaluar la concordancia entre observadores se compararán todas las respuestas entre los tres investigadores. En general, la curva de aprendizaje de CLE es corta y la concordancia inter o intraobservador es buena.

Análisis estadístico: Se compararán las características basales entre el grupo de casos y controles mediante Chi-cuadrado o Test de Fisher para variable categórica, y para variables continuas se utilizará el Test de Mann-Whitney. La eficacia del diagnóstico se medirá por sensibilidad, especificidad y precisión. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete de software SPSS v.22.