Комплексный план ухода за педиатрическими пациентами с вазоокклюзионными кризами

Болезнь серповидноклеточной анемии (SCD) наследуется как аутосомно-рецессивный признак, который приводит к нескольким взаимодействующим процессам: полимеризации гемоглобина S (HbS), гемолизу, истощению оксида азота и вазоокклюзии. Наиболее частыми проявлениями серповидно-клеточной анемии являются вазоокклюзионные боли, особенно дактилит, который обычно возникает в качестве первого клинического проявления. По мере старения пациентов ранняя периферическая боль перемещается в более центральные области, что приводит к увеличению тяжести вазоокклюзионных кризов [4]. Боль из-за закупорки серповидных клеток в сосудах вызывает плохой приток крови к локализованной области. Клинических и лабораторных данных, указывающих на тяжесть боли, связанной с серповидно-клеточным кризисом, мало [4], что затрудняет для врача определение степени боли, которую на самом деле испытывает пациент. Продолжительность пребывания в больнице во многом зависит от усмотрения врача и отчета пациента.

Сон играет важную роль во многих аспектах физического и эмоционального здоровья в детстве и подростковом возрасте. Нарушение сна из-за боли является серьезной проблемой у пациентов с серповидно-клеточной анемией из-за преобладания у них острой и хронической боли.[7] В исследовании, проведенном Daniel et al., у пациентов с серповидно-клеточной анемией в возрасте от 4 до 10 лет чаще наблюдались нарушения сна, особенно ночные пробуждения и нарушения дыхания во сне, чем у детей, у которых не диагностировали серповидно-клеточную анемию из-за аналогичного заболевания. демографические предпосылки. [7] Кроме того, дети с более тяжелыми формами серповидно-клеточной анемии, как сообщается, имеют более беспокойный сон, чем дети с менее тяжелыми формами. [7] В целом литература предполагает, что нарушения сна могут мешать повседневным функциям детей, а также их способности справляться с ВСС и ее осложнениями.[7] Даниэль и др. рекомендует обсудить способы улучшения привычек сна у детей, страдающих ВСС, поскольку это может повысить эффективность лечения боли, приапизма и энуреза.[7] Другое исследование Valrie et al. предполагает, что плохое качество сна коррелирует с учащением болей при серповидно-клеточной анемии на следующий день.[9] Они также обнаружили, что сильная боль связана с плохим качеством сна, и эта связь усугубляется во время стрессовых ситуаций.[9] Создание подходящей среды для сна (например, удаление телевизора или ограничение освещения) максимизирует эффективность сна, что приводит к улучшению состояния здоровья и качества жизни.[7] Было проведено минимальное количество исследований по оценке взаимосвязи между физическими упражнениями и серповидно-клеточной анемией у детей и подростков. Исследования, проведенные на серповидно-клеточной анемии у взрослых в отношении воздействия физических упражнений, дали неоднозначные результаты, отчасти из-за сопутствующих заболеваний пациентов. В 2012 году Кирико и соавт. сравнили группы с двумя уровнями физической подготовки, в том числе испытуемых, которые не занимались регулярной физической активностью в течение двух лет до исследования, с субъектами, которые регулярно занимались еженедельной физической активностью в течение нескольких лет до исследования. [5] Обе группы состояли из носителей признаков серповидно-клеточной анемии и субъектов с нормальным гемоглобином. [5] Субъекты выполняли добавочный тест на максимальную нагрузку, в то время как данные о частоте сердечных сокращений собирались с помощью нагрудного монитора и об уровнях окислительного стресса с помощью образцов крови в различные моменты после завершения упражнения. [5] Результаты показали, что регулярная физическая активность помогла приостановить усиление окислительного стресса и снижение метаболизма оксида азота, а также усилить регуляцию активности антиоксидантных ферментов в ответ на физические упражнения у носителей признаков серповидно-клеточной анемии. [5] Эти данные свидетельствуют о ослаблении серповидно-клеточного кризиса у субъектов с регулярными физическими упражнениями по сравнению с группой, ведущей малоподвижный образ жизни.

В настоящее время в детской больнице Феникса не существует протокола для управления сном и физическими упражнениями у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Наиболее актуальная политика под названием «Воспитание и посещение» включает в себя рекомендации в отношении часов сна и посещения, но они не соблюдаются должным образом. Известно, что в нашей больнице серповидноклеточная популяция имеет самую продолжительную продолжительность пребывания. В период с октября 2014 г. по сентябрь 2015 г. было 89 госпитализаций по поводу вазоокклюзионного криза со средней продолжительностью пребывания 6 дней, 12 госпитализаций более 10 дней и 5 госпитализаций более 20 дней. Предыдущие исследования показывают, что внедрение стандартизированного ухода (например, наборы заказов, протоколы и блок-схемы) могут улучшить соблюдение режима и результаты лечения пациентов [8], сократить общую продолжительность пребывания в стационаре и снизить затраты. Поэтому мы разработали новый комплексный план ухода (CPP), который повышает стандарты ухода за счет включения следующих аспектов ухода:

1. Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). PCA будет инициироваться и управляться по усмотрению группы управления болью. Вливание налоксона будет доступно для лечения побочных эффектов, связанных с опиоидами. После снижения дозы пациенты будут переведены на пероральные опиоиды, которые будут вводиться по мере необходимости. При необходимости пациенты будут выписаны домой с пероральными опиоидами и инструкциями по отлучению.
2. Другие лекарства. Все лекарства будут даваться в дневное время, если это возможно. Прием всех домашних препаратов будет продолжаться в стационаре. Кеторолак будет вводиться внутривенно каждые 6 часов по 12 доз, а затем заменен на ибупрофен перорально каждые 6 часов до выписки домой. Смягчители стула будут использоваться во время приема наркотиков для предотвращения запоров. Пластырь с клонидином можно использовать для дополнительной анальгезии и анксиолиза. Лидокаиновый пластырь можно использовать при локализованной боли.
3. Психология боли. Консультации начнутся на второй день и будут продолжаться по мере необходимости. Психолог обучит пациента методам гигиены сна и немедикаментозным навыкам управления болью, включая: отвлечение внимания, диафрагмальное дыхание, прогрессивную мышечную релаксацию и управляемые образы с помощью медицинского гипноза.
4. Физиотерапия. Консультации начнутся на второй день и будут продолжаться по мере необходимости. Ожидается, что ко 2-му дню пациент будет проводить время вне постели, участвуя в легкой активности.
5. Гигиена сна. Знакомство с экспериментальной группой. Пациент должен спать с 22:00 до 5:00 ежедневно. Жалюзи на окнах будут открыты к 8 утра. Пациент должен быть в сознании и готов к терапии к 9:00. Дневной сон будет на усмотрение врача. Практикующие врачи должны критически изучить предписания по уходу, такие как рутинные показатели жизнедеятельности, и определить, безопасно и/или уместно ли откладывать их во время сна. Свет в помещении будет выключен, чтобы поддерживать циркадный ритм. В это время нельзя будет пользоваться видеоиграми, телевидением, мобильными телефонами или компьютерами.
6. внеклассный. Будет участвовать в детских мероприятиях в соответствии с рекомендациями (например, игровая комната или зона). Телевизор, телефон, компьютер и видеоигры только с 16:00 до 21:00 (компьютер в нерабочее время можно использовать только для школьных занятий).
7. Другой. Пациент будет принимать пищу в обычные дневные часы (например, в завтрак потребляется до 9 часов утра) и ежедневно принимайте душ. Ночные посетители не допускаются.

Мы предлагаем оценить осуществимость нового CPP в пилотном рандомизированном контролируемом исследовании, чтобы определить, можно ли уменьшить боль и продолжительность пребывания в стационаре у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Мы также предлагаем оценить режим сна, чтобы определить, может ли он сократить пребывание в больнице и облегчить боль. Мы предполагаем, что повышенная физическая активность и правильный сон, реализованные в CPP, коррелируют с уменьшением продолжительности пребывания в больнице и уменьшением боли. Кроме того, мы считаем, что создание стандартизированной ночной среды в больнице поможет детям оставаться в своем циркадном ритме, что будет способствовать улучшению сна и более эффективному лечению заболеваний в стационаре.

Конкретные цели Первичные: определить возможность и эффективность СРР для уменьшения боли и продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с серповидно-клеточной анемией.

A. Чтобы оценить, будет ли у пациентов, которые следуют режиму физической активности CPP, меньше боли и меньше времени пребывания в больнице, чем у пациентов, получающих стандартное лечение.

B. Измерить, будет ли у пациентов, которые следуют режиму активности сна CPP, меньше боли и меньше времени пребывания в больнице, чем у пациентов, получающих стандартное лечение.

Дизайн исследования Это проспективное пилотное исследование с участием 20 пациентов с серповидно-клеточной анемией, поступивших в детскую больницу Феникса по поводу острого вазоокклюзионного криза. Пациенты будут рандомизированы с помощью генератора случайных чисел с равной вероятностью назначения либо в экспериментальную группу CPP (экспериментальную), либо в группу стандартного лечения (контрольную). К подходящим субъектам и их семьям будут обращаться в течение первого дня госпитализации для получения согласия на участие и рандомизацию. После рандомизации всем испытуемым будет предложено несколько вопросников для оценки их текущих привычек сна, уровней активности и психологических конструкций. Процедуры. жизнь. Субъекты получат часы Actiwatch Spectrum Pro и инструкции по их использованию.

Контрольная группа: пациент получит стандартный уход. Медицинский персонал будет знать о присутствии в исследовании, но не получит никаких конкретных указаний для пациента.

Экспериментальная группа: во время визита для регистрации пациент ознакомится с новым комплексным протоколом лечения с персоналом исследования и подпишет соглашение о соблюдении. Пациенту будет предоставлена ​​копия комплексного плана ухода для справки. Сестринский персонал будет знать о наличии исследования и поможет поддерживать соблюдение пациентом режима сна и других процедур в соответствии с планом ухода.

Персонал исследования при выписке будет внимательно следить за состоянием пациента в больнице. Как только пациент будет готов к выписке, его посетят исследователи исследования, и ему будет предложено пройти последний тест PedsQL™. Экспериментальной группе будет предоставлена ​​дополнительная анкета, в которой будет задано их мнение о CPP. Часы Actiwatch Spectrum Pro будут отобраны у пациентов и должным образом продезинфицированы.

Измерения/оценки Устройство мониторинга Actiwatch Spectrum Pro Устройство контроля активности Actiwatch Spectrum Pro будет непрерывно отслеживать активность (минуты активности), сон (минуты сна и качество) и позволяет субъекту вводить свою числовую оценку боли или усталости. В конце исследования пациента данные будут извлечены из ActiWatch и помещены в буквенно-цифровую учетную запись пациента, за которой следит исследовательский персонал. Пациенты или семьи не будут иметь доступа к учетным записям. Мы изучим минуты активности в день и минуты сна в день и сравним их с показателями боли, записанными на основе данных, извлеченных из Actiwatch Spectrum Pro.

Анализ Исходные характеристики будут суммированы в двух группах лечения с использованием описательной статистики, включая количество и процент для категориальных переменных, а также среднее значение и стандартное отклонение (медиана и межквартильный диапазон) для непрерывных переменных. Оценка CPP в зависимости от продолжительности пребывания будет проводиться с использованием Т-критерия или теста Крускала-Уоллиса, в зависимости от распределения продолжительности пребывания. Дисперсионный анализ для повторных измерений позволит оценить влияние времени на показатели боли в группах ухода. Различия в средних кумулятивных показателях боли между группами лечения также будут проверяться ежедневно во время пребывания в больнице.

В ходе дополнительного анализа будет изучена связь компонентов ухода, физической активности и сна с продолжительностью пребывания в стационаре и оценкой боли с использованием соответствующих статистических методов, как описано выше. Все статистические тесты будут иметь уровень значимости 0,05.