Комплексная семейная помощь (FICare) в отделениях интенсивной терапии II уровня (FICare)

Каждый год около 15 миллионов младенцев в мире рождаются на сроке менее 37 недель беременности (недоношенными). В Альберте уровень преждевременных родов в 2015 году составил 8,43%, что составляет 4749 младенцев. В Альберте самый высокий уровень преждевременных родов в Канаде, что отчасти можно объяснить задержкой деторождения и вспомогательными репродуктивными технологиями. Приблизительно 20% самых ранних (< 32 недель гестации) и, как правило, наиболее больных недоношенных детей нуждаются в уходе в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) уровня III. Приблизительно 80% из них недоношены от умеренной до поздней (32 недели и ноль дней [32 0/7] и 36 недель и шесть дней [36 6/7] беременности, что составляет 6,6% всех живорождений) и нуждаются в уходе в отделении интенсивной терапии II уровня . По сравнению с их доношенными сверстниками, среднесрочные и поздние недоношенные дети подвергаются более высокому риску ухудшения здоровья (например, учащение госпитализаций, респираторных заболеваний, проблем с ростом и кормлением) и исходов развития, включая нарушения неврологического развития и задержки когнитивных функций, коммуникативные и языковые нарушения, ] и школьные проблемы. По мере уменьшения гестационного возраста (ГВ) возрастает риск хронических проблем со здоровьем и задержки развития. В 2010 году уход за недоношенными детьми представлял самую большую категорию расходов Альберты на педиатрическое здравоохранение - 8,45%, с общей стоимостью около 35 миллионов долларов. Затраты, связанные с недоношенными детьми, выше, чем для доношенных, из-за увеличения продолжительности пребывания в больнице (LOS), использования ресурсов, повторных госпитализаций и потребности в медицинских, образовательных и социальных услугах. Финансовые последствия для родителей недоношенных детей связаны с сокращением участия в рабочей силе и потерей заработка, а также с поддержкой развития ребенка. Не поддающиеся количественной оценке затраты связаны с психологическим дистрессом, бедствием в браке и социальной изоляцией. Хотя существуют эффективные вмешательства для родителей недоношенных детей, фактические данные, как правило, ограничиваются самыми ранними недоношенными детьми, а данные об экономической эффективности отсутствуют. Внедрение новой модели семейной комплексной помощи (FICare) в отделениях интенсивной терапии новорожденных средней и поздней степени тяжести для недоношенных детей со средним и поздним сроком службы имеет большой потенциал для улучшения исходов для младенцев и родителей, а также для снижения затрат системы здравоохранения и семей.

Отделения интенсивной терапии II уровня — это высокотехнологичная среда интенсивной терапии, в которой поставщики медицинских услуг (то есть медсестры, врачи, стажеры, респираторные терапевты, социальные работники и другие) часто непреднамеренно маргинализируют родителей в стремлении обеспечить оптимальный уход за недоношенными детьми. Неожиданное рождение крошечного младенца оставляет родителей в шоке, чувствуя тревогу, депрессию, изоляцию и неподготовленность к общению с младенцем и уходу за ним. Преждевременные роды и опыт в отделении интенсивной терапии новорожденных нарушают грудное вскармливание и ранние отношения между родителями и ребенком, что имеет решающее значение для раннего развития мозга и биологического развития. Целью FICare является изменение культуры и практики, позволяющее, поощряющее и поддерживающее родителей в их родительской роли, пока их ребенок находится в отделении интенсивной терапии II уровня. FICare, по сути, представляет собой динамическое образовательное вмешательство с учащимися (родителями), тренерами (медицинскими работниками и родителями-ветеранами отделения интенсивной терапии), содержанием учебного плана и стратегиями реализации. Родители-ветераны — это те, у кого уже был опыт содержания собственного недоношенного ребенка в отделении интенсивной терапии II уровня. Основываясь на теориях обучения взрослых и изменений, FICare дает родителям возможность развивать свои знания, навыки и уверенность, чтобы семья была хорошо подготовлена ​​к уходу за ребенком задолго до выписки. Эта модель является динамичной, в соответствии с которой родители и поставщики медицинских услуг открыто и взаимно договариваются о равноправных ролях во время пребывания младенца в отделении интенсивной терапии. Таким образом, роли будут меняться по мере того, как родители учатся заботиться о своем ребенке.

С философской точки зрения, усилия, направленные на то, чтобы родители были ближе к своему ребенку в отделении интенсивной терапии, начались в 1950-х годах с присутствия родителей, которое разрешало посещение в отделении интенсивной терапии. Позже уход, ориентированный на семью, выразил уважение к семье при принятии решений об уходе. Несмотря на всестороннее понимание ориентированного на семью ухода и признание его важности, подходы, ориентированные на семью, по-прежнему чреваты проблемами, включая неблагоприятное физическое пространство, ограниченный доступ, ограниченное участие родителей в непосредственном уходе за младенцем и отсутствие согласованной информации. Эти проблемы приводят к путанице в отношении роли родителей в ОИТН и заставляют родителей чувствовать себя неудовлетворенными и больше похожими на отстраненных посетителей, чем на родителей. Интеграция родителей в центр заботы о своем ребенке является следующим логическим шагом в эволюции подходов к уходу в отделениях интенсивной терапии.

Существующие вмешательства включают уход кожа к коже, психологическую поддержку родителей (в первую очередь матерей), обучение уходу за недоношенным ребенком и обучение родителей как поставщиков поддерживающей терапии для своего ребенка. Систематический обзор показал, что психологическая поддержка и обучение родителей показали наибольший эффект в краткосрочной (<1 года) и долгосрочной (≥1 года) перспективе. В то время как обучение родителей может принимать различные формы, от простых листовок с информацией до самостоятельно смоделированных руководств по взаимодействию с видео, обучение родителей, которое активно привлекает родителей к их младенцу, оказало наибольшее влияние на результаты родителей и младенцев. Образование, согласованное между поставщиками услуг по уходу, имеет решающее значение для обеспечения уверенности родителей в компетентности поставщиков услуг по уходу. Позитивные отношения между родителями и воспитателями способствуют повышению удовлетворенности уходом и большей готовности родителей искать дальнейшую поддержку в уходе за своим младенцем. Кроме того, медицинская помощь должна быть индивидуализирована, чтобы обеспечить последовательные клинические этапы от поступления до ухода за ребенком после выписки.

На основе существующих вмешательств, ориентированных на семью, была разработана модель интегрированного семейного ухода (FICare), которая была протестирована на недоношенных новорожденных с гестацией ≤ 35 недель в отделении интенсивной терапии III уровня в больнице Маунт-Синай, Торонто. Пилотное исследование показывает, что FICare осуществима и безопасна в Канаде. По сравнению с 31 сопоставимой контрольной группой, у 42 младенцев, получавших FICare, при выписке наблюдалось повышенное увеличение массы тела и кормление грудью. FICare снижал LOS примерно на 10% (личное сообщение, доктор С. Ли), и матери сообщали о меньшем стрессе. Основываясь на этих многообещающих результатах, FICare в отделениях интенсивной терапии III уровня в настоящее время оценивается в 19 центрах cRCT; Калгари является контрольным пунктом. Д-р В. Шах (соисследователь) успешно внедряет FICare в отделениях интенсивной терапии уровня II в Онтарио. Тем не менее, исследование в Онтарио ограничено дизайном до и после тестирования. Без рандомизированного контролируемого обучения (РКИ) доказательства эффективности FICare в отделениях интенсивной терапии II уровня будут по-прежнему омрачены методологическими и контекстуальными ограничениями. Целью данного исследования является уточнение и внедрение FICare в отделениях интенсивной терапии II уровня в провинции Альберта и его оценка с использованием кластерного РКИ (кРКИ).

Исследователи предполагают, что по сравнению со стандартной помощью FICare: (1) уменьшит LOS (первичный результат); (2) снизить заболеваемость внутрибольничными инфекциями; (3) уменьшить нежелательные явления (например, ошибки при приеме лекарств и донорском грудном вскармливании); (4) уменьшить количество случаев приостановки кормления младенцев (НПО) с сопутствующей внутривенной терапией и/или обследованием на сепсис; (5) сократить количество повторных госпитализаций и незапланированных посещений отделений неотложной помощи и врачей до 2-месячного скорректированного возраста (CA); (6) повысить уровень знаний, навыков и уверенности родителей в уходе за ребенком при выписке и через 2 месяца после родов; (7) увеличить показатели кормления грудным молоком и самоэффективность грудного вскармливания при выписке и через 2 месяца СА; (8) уменьшить психосоциальный дистресс родителей (стресс, беспокойство, депрессия) при выписке и через 2 месяца СА, (9) повысить удовлетворенность медицинских работников; и (10) снизить прямые и косвенные затраты из-за сокращения продолжительности жизни и повторной госпитализации.

Исследование FICare Alberta было разработано совместно с операционными руководителями и клиницистами Alberta Health Services. Руководители медсестер и медицинских директоров десяти отделений интенсивной терапии II уровня в Альберте поддержали идею FICare. Покупка особенно примечательна, учитывая, что сайты знали, что они могут быть рандомизированы либо на FICare, либо на контрольное состояние. Исследователи рассмотрели возможность непредвиденных компенсаторных реакций (например, деморализации), предложив отсроченное введение FICare в контрольных точках. Исследователи обсудили разработку, тестирование и выполнение плана внедрения FICare, а также то, как мы можем интегрировать изменения новой модели в рутинную помощь. Исследователи узнали, что несколько сайтов уже использовали некоторые элементы FICare, хотя и неструктурированным и неинтегрированным образом. Если результаты FICare покажут улучшение результатов и/или снижение затрат, мы поможем с внедрением и проведем обучение персонала на контрольных участках.